РАК ЖЕЛУДКА

НУЗ «ДОРОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ОАО »РЖД«
наименование учреждения
Хирургическое отделение
наименование отделения
Выписной эпикриз [ИБ № 2114] (14.03.2014) ФИЛИППОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ (24.07.1947) возраст 66
НАХОДИЛСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В НУЗ ДКБ ОАО РЖД С 23.02.2014 ПО 14.03.2014 Поступил в Кардиологическое отделение 23.02.2014 по 27.02.2014 - 4 к/д, переведен в Хирургическое отделение 27.02.2014 по 14.03.2014 - 15 к/д
Диагноз: Опухоль желудка, субтотальное поражение. Тх Nх Mо
Осложнения: Обтурационная желтуха
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Состояние после ан¬гиопластики и стентирования ПКА от 21.11.13.
Гипертоническая болезнь III ст риск 4
ДДЗП: распространенный остеохондроз с синдромом цервикалгии.
ЦВБ. Атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимого стенозиро-вания
Анамнез
Около месяца беспокоят боли в эпигастрии, нарастающая слабость. Госпитализирован 23.02.14. в кардиологическое отделение в плановом порядке для дообследования. На отделении данных за ухудшение течения ИБС не получено, При ФГДС у пациента выявлена опухоль желудка, высокие зна¬чения содержания билирубина в крови. Желтушность склер впервые замечена 25.02.14., быстро на¬растает. Больной с 20.02.14. отмечает осветление кала и темный цвет мочи. При УЗИ выявлено рас¬ширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков. Также при УЗИ и СКТ множественые уве¬личенные лимфатические узлы в области ворот печени и парапанкреатические.
Проведенное лечение
Лапароскопическая холецистостомия . Биопсия ткани правой доли печени. (05.03.2014), хирург
- Ефанов Дмитрий Алексеевич
Патологогистологическое исследование В печени холестаз и зернистая дистрофия гепатоцитов.
Признаков опухолевого роста нет.
Течение послеоперационного периода: По холецистостоме желчи не более 50 мл. за сутки.
Рентгенохирургическое чрезкожное наружное дренирование желчных протоков печени (07.03.2014-13:53)
Под местной анестезией 1%- 40мл раствором лидокаина, под рентгеновским контролем выполнена пункция долевого желчного протока левой доли печени иглой СhibaБлок оттока желчи на уровне общего печеночного протока. В область слияния долевых желчных протоков установлен дренаж 0аwson-Muller.Контрольная холангиография - дренаж стоит удовлетварительно, желчь по дре¬нажу свободно оттекает. Фиксация дренажа к коже.
Осложнений не отмечено. Ежедневно по дренажу до 500 мл. темной желчи. Желтуха регрес¬сирует.

Проведенное обследование
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (24.02.2014)
Заключение: Местная внутрижелудочковая блокада.Воззможно ГЛЖ, Без динамики от 13.11.13.
Проведение электрокардиографических исследований (в палате) (06.03.2014) Заключение: По сравн. с ЭКГ от 24.02.14. без перемен
Видеогастроскопия диагностическая с углубленным обследованием (25.02.2014 - 09:00)
ПИЩЕВОД: просвет не изменен. Содержимое - нет. Складки нормальных размеров, хорошо расправляются. Слизистая обо¬лочка обычного цвета. 2-линия на уровне ножек диафрагмы на 40см. от резцов. Кардиальный жом не смыкается. ЖЕЛУДОК: содержимое - прозрачный секрет, слизь в небольшом количестве. Слизистая оболочка очагово гиперемирована во всех отде¬лах. Привратник сомкнут. В проксимальной части антрального отдела желудка по задней стенке плоское неправильной формы изъязвление с конверенцией складок, деформацией просвета и инфильтрацией переходящей на большую кривизну, и перед¬нюю стенку, с крупнобугристыми контактно ранимыми разрастаниями по задней стенкой, переходящими по задней стенке, ма¬лой кривизне на н/3, с/3, в/3 тела желудка. Верхняя граница на 5см. ниже кардии. Биопсия (Г+Ц). ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА: просвет обычный, для эндоскопа свободно проходим. Содержимое-слизь, желчь в небольшом количестве. Слизистая оболочка бледно-розовая. Залуковичный отдел - без особенностей, в просвете - желчь. Фатеров сосочек не изменен, про¬дольная складка обычная. Заключение: Са желудка.
Патологогистологическое исследование (25.02.2014 - 09:00) Заключение: Эндокриноклеточный С\R желудка.
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внут¬ривенным болюсным контрастированием (27.02.2014 -17:15) - см.отдельный протокол
УЗИ - Ультразвуковое исследование предстательной железы трансабдоминальное (28.02.2014 11:25) - см.отдельный протокол
УЗИ -Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (03.03.2014 -09:45) - см.отдельный протокол
Лабораторное обследование
Микрореакция (25.02.2014): Микрореакция отр .
Анализ крови по оценке липидного обмена биохимический (25.02.2014):
Холестерин 5.3 ммоль/л (3.6-6.8), Триглицериды 0.70 ммоль/л (0.58-1.8),
НDLлестерин 2.60 ммоль/л (РН) (1.06-1.9), LDL-холестерин 2.38 ммоль/л
(0-3.5), VLDL-холестерин 0.32 ммоль/л (0-1), Коэффициент атерогенности 1,04
(РL(1.5-3.65).
Общий (клинический) анализ крови (25.02.2014): эритроциты 4.7 10*12л (4.5-5.4), Гемоглобин 137
г/л (135-164), цветовой
показатель 0.87 % (0.86-1.05), тромбоциты 230 10*9л (150-400), Гематокрит 0.38
л/л (РL(0.4-0.48), СОЭ 36 мм/ч (РН) (1-10), лейкоциты 7.2 10*9/л (4-8.8).
Общий анализ мочи (25.02.2014): цвет нас.желт , реакция кисл , удельный вес 1.030 (РН) (1.012-
1.025), белок
0.03 г/л, сахар нет ммоль/л (0-0.08), ацетон 1+ , уробилиноген 4.0 ммоль/л
(3.2-17), желч. пигм. 2 , лейкоциты 0-3 в п/зр (0-10), эпителий 0-1 .
Кардио бланк (25.02.2014): Исследование уровня креатинкиназы в крови 97 е/л (0-200), Исселдова-
ние уровня
(концентрации) изоферментов в креатинкиназы в крови 57 е/л (РН) (0-25),
Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови 391 е/л (0-450),
Коагулограмма (фибриноген, протромбин) (25.02.2014): Фибриноген 6.0 г/л (РН) (2-4), Протромби-
рованный индекс 96 % (85-105).
Исследование уровня амилазы в крови (27.02.2014): Амилаза крови 1640 е/л (РН) (0-90).
Определение группы крови (А,В,0) и резус-принадлежности (28.02.2014).
Группа крови В(Ш), Резус-фактор (+) полож .

Общий биохимический анализ крови (28.02.2014): Исследование уровня глюкозы в крови 5.4 ммоль/л (3.5-6.8), Исследование уровня
креатинина в крови 0.079 ммоль/л (0.053-0.130), Исследование уровня амилазы в крови 1007 е/л (РН) (0-90), Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 206 е/л (РН) (0-40), Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 123 е/л (РН) (0-38), Исследование уровня общего белка в крови 67 г/л (65-85), Связанный билирубин 124.8 ммоль/л (РН) (0-5.1), Свободный билирубин 200.3 ммоль/л (РН) (8.5-20.5), Калий (К) 5.0 ммоль/л (3.5-5.5), Натрий (Nа143 ммоль/л (135-155), Ионизированный кальций (Са++) 1.16 ммоль/л (1.12-1.28).
Определение антител классов М, G (IgМ, IgG) к вирусу гепатита А (Нераtitis A virus ) в крови. Ге¬патит А апti-НА\/ IqM методом ХЛИА (03.03.2014): Определение антител классов М, G ( IgM, IgG )
к вирусу гепатита А (Нераtitis А virus) в крови. Гепатит А апti-НА\/ IgМ методом ХЛИА отр .
Определение антигена к вирусу гепатита В (НЬsАg Нераtitis B virus) в крови (04.03.2014): Авст¬ралийский антиген - гепатит »В« не обн .
Определение антител классов М, G (IgМ, IgG)к вирусному гепатиту С (Нераtitis C virus) в крови (04.03.2014): Определение антител классов М, G (IgМ, IgG) к вирусному гепатиту С (Нерatitis C virus
) в крови не обн (не обн-не обн).
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови (06.03.2014): Фосфатаза щелочная 1286 Е/л (РН) (37-147).
Белковые фракции (06.03.2014): общий белок 53 г/л (РL) (65-85), альбумины 60.3 % (46.9-61.4). Общий (клинический) анализ крови с лейкоцтарной формулой (11.03.2014): эритроциты 4.8 10*12л (4.5-5.4), Гемоглобин 147 г/л (135-164), цветовой
показатель 0.92 % (0.86-1.05), тромбоциты 350 10*9л (150-400), СОЭ 41 мм/ч (РН) (1-10), лейкоциты 8.3 10*9/л (4-8.8), Гематокрит 0.39 л/л (РL (0.4-0.48), палочкоядерные 0 (РL) (1-6), сегментоядерные 69 % (42-72), лимфоциты 21 % (19-40), моноциты 10 (3-11).
Общий биохимический анализ крови (11.03.2014): Исследование уровня глюкозы в крови 6.4 ммоль/л (3.5-6.8), Исследование уровня
креатинина в крови 0.091 ммоль/л (0.053-0.130), Исследование уровня амилазы в крови 104 е/л (РН) (0-90), Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 88 е/ л (РН) (0-40), Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 49 е/л (РН) (0-38), Исследование уровня общего белка в крови 66 г/л (65-85), Связанный билирубин 40.2 ммоль/л (РН) (0-5.1), Свободный билирубин 57.2 ммоль/л (РН) (8.5-20.5), Калий (К) 4.0 ммоль/л (3.5-5.5), Натрий (№) 138 ммоль/л (135-155), Ионизированный кальций (Са++) 1.16 ммоль/л (1.12-1.28).

Рекомендации:

Явка в поликлинику 17.03.14. Наблюдение хирурга и онколога. Консультация в областном онкодиспансере о дальнейшей тактике лечения. приём препаратов в течение 2-х недель: ЭНЗИСТАЛ по 2 капе. - 3 раза в день с едой, ОМЕПРАЗОЛ по 20 мг. утром и вечером, МААЛОКС - по 1 столовой ложке в промежутках между приёмами пищи и перед сном (4 раза в день),



Лечащий врач: Зав. отделением:

Ефанов Дмитрий Алексеевич - врач-хирург
Лодыгин Александр Владимирович -зав. отд. - врач-хирург

Компьютерная томография органов брюшной полости (27.02.2014 -
09:00)
ФИО: ФИЛИППОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ (24.07.1947) возраст: 66 лет
Место работы: ТЧ 6 ОКТ ДМП ОАО РЖД / - Осмотрщик-РЕМОНТНИК
Адрес: Тверская обл, Сонковский р-н, пгт Сонково, ул. Скворцова д.1 кв.2
Направившее отделение Кардиологическое отделение
ФИО направившего врача Исламов Фарид Шамильевич - врач-кардиолог
Исследование выполнил Рокомонюк Василий Иванович - врач-рентгенолог/1862
Описание:
На серии СК томограмм органов брюшной полости (толщина среза, шаг 7мм.) печень не увеличена в размерах, контуры ее ровные; плотность снижена (+43ед ИИ). Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не изменен, рентгенконтрастных конкрементов не определяется. Селезенка не увеличена 98x55мм. Плотность не изменена.. Размеры головки поджелудочной железы до 36x41 мм и тела и хвоста до 25мм, очаговых образований в ее структуре не определяется. Контуры головки и тела поджелудочной железы не четкие, за счет большого количества лимфоузлов до 12мм. Инфильтрат стенки желудка ( по малой кривизне ) 22x34мм.
В области перигастральной клетчатки лимфатические узлы до 19мм. Дополнительных образований в проекции надпочечников не определяется, гиперплазия левого надпочечника 11x19мм.
Обе почки обычных размеров, типично расположены, контуры их ровные. ЧЛС с обеих сторон не расширены. Свободной жидкости нет. Костно-деструктивных изменений не определяется.Большое количество парааортальных лимфоузлов 37x21 мм, конгломераты до 48мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Инфильтрат стенки желудка (лимфома?), перигастральная, забрюшинная лимфоаденопатия.
Заключение:
Суммарная поглощенная доза за исследование: 14 мЗв
УЗИ - Ультразвуковое исследование предстательной железы трансабдоминальное (28.02.2014-11:25)№ 113
ФИО: ФИЛИППОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ (24.07.1947) возраст: 66 лет
Место работы: ТЧ 6 ОКТ ДМП ОАО РЖД / - Осмотрщик-РЕМОНТНИК
Адрес: Тверская обл, Сонковский р-н, пгт Сонково, ул. Скворцова д.1 кв.2
Направившее отделение Хирургическое отделение
ФИО направившего врача Исламов Фарид Шамильевич - врач-кардиолог
Исследование выполнил Корышкова Лариса Валерьевна - врач ультразвуковой диагностики /
8389
Осмотрен трансабдоминально.
Мочевой пузырь удовлетворительно наполнен, V мочи - 166 мл. Стенки пузыря ровные, не утолщены, четкие.
Моча в просвете акустически прозрачна, без патологических включений. Объем остаточной мочи - 9 мл.
Предстательная железа
Форма правильная, каштановидная.
Контуры железы ровные, четкие, хорошо прослеживаются.
Размеры не увеличены:

длина 26 мм
передне-задний 23 мм
ширина 31 мм
V 9,7 см3
Эхогенность средняя.
Эхоструктура диффузно неоднородная, с мелкими кальцинатами.
Убедительные очаговые изменения не определяются.
Предстательная железа не оттесняет задненижнюю стенку мочевого пузыря.
СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ симметричны, не утолщены 7-8 мм с обеих сторон, обычной эхогенности и эхоструктуры.
Подвздошные лимфатические узлы не определяются.
Лоцируется жидкость позади мочевого пузыря и между петель кишечника.
УЗИ - Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (03.03.2014 - 09:45) № 479
(LOGIQ 400 CL Pro Series)
ФИО: ФИЛИППОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ (24.07.1947) возраст: 66 лет
Место работы: ТЧ 6 ОКТ ДМП ОАО РЖД / - Осмотрщик-РЕМОНТНИК
Адрес: Тверская обл, Сонковский р-н, пгт Сонково, ул. Скворцова д.1 кв.2
Направившее отделение Хирургическое отделение
ФИО направившего врача Ефанов Дмитрий Алексеевич - врач-хирург
Исследование выполнил Змин Сергей Александрович - врач ультразвуковой диагностики /
7675
Печень увеличена, КВР-178 мм, левая доля 77 х 83 мм. Контур печени ровный, четкий. Эхогенность печени повышена, эхоструктура диффузно неоднородная. Лоцируются расширенные внутрипеченочные протоки в центральных отделах до 3 мм. По периферии сосудистый рисунок обеднен. Портальная вена не расширена 11 мм.
Желчный пузырь не увеличен, 107 х 37 мм, с перегибом в области тела, стенка пузыря не утолщена, ровная, акустически уплотнена, в просвете пузыря - гипоэхогенное содержимое с крупнодисперсной взвесью. Холедох расширен на всем протяжении, 12 мм в d свободен на видимом фрагменте.
Поджелудочная железа увеличена: 34 - 26 - 34 мм, контур ее ровный, нечеткий, эхогенность повышена, эхоструктура диффузно неоднородная, очаговых образований не выявлено. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена 110 х 54 мм, контуры ровные, четкие, эхогенность и эхоструктура обычные, очагов не обнаружено. Селезеночная вена не расширена 6 мм.
Почки не увеличены: правая 113x46 мм, левая 118 х 45 мм, типично расположены. Контур почек ровный, четкий. Паренхима сохранена, нечеткой кортико-медуллярной дифференцировки. Чашечно-лоханочная система не расширена, акустически уплотнена, неоднородна.Конкрементов не выявлено.
Мочевой пузырь не наполнен.
Абдоминальные лимфатические узлы в области ворот печени, парапанкреатические,
размерами до 3,5 см
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Качество визуализации снижено из-за метеоризма и ПЖК.

Из областного онкодиспансера отправили домой. Выписан препарат РЕФНОТ 100 000 ед через день. Помогите, может что ещё можно сделать?