ПОИСК ПО САЙТУ:

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ИНФАРКТА

№729465 Лечение после инфаркта
Вадим
Жен., 59 лет.
Воложин
VIP
Зарегистрированный пользователь
Здравствуйте,

у нас проблема - у мамы случился инфаркт. Сегодня уже выписались из больницы. Записались на прием к кардиологу, но там очередь - сможем попасть только через полторы недели. А лечиться нужно продолжать прямо сейчас. Нам назначили лечение при выписке из больницы - очень хотелось бы попросить помощи - посоветуйте пожалуйста, насколько правильно рекомендованное нам лечение, возможно нам нужно что-то подкорректировать (конечно, с одобрения лечащего врача). У нас городок небольшой и работает не очень опытный кардиолог - возможно, о каких-то препаратах он не знает или лечит нас «как и всех инфарктников». Очень нужна ваша помощь, т.к. нет 100% доверия к нашим докторам - когда у мамы случился инфаркт приехала скорая, только измерили давления, даже не делали ЭКГ (хотя была боль в груди, слабость, температура 37,5, она полная и гипертоник) - сказали, что у нее застужена мышцы, сделали обезболивающий укол - и уехали. В итоге мама еще 5 дней после этого ходила по дому, по двору (хотя и было тяжеловато), пока на 6 день не слегла - даже не могла встать. В реанимации сказали, что инфаркт не свежий и нам просто повезло, что она выжила. Именно поэтому вынужден теперь обращаться к доктору через интернет, чтобы все проверить и больше не рисковать. Если можете, помогите пожалуйста.
Итак, выписка из эпикриза:

ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЭКГ от 03,09
ОАК от 17.09.13: эритроциты 4,2 гемоглобин 132,7 лейкоциты 4,2 нейтрофилы п/с 5/56 лимфоциты 37 моноциты 2 СОЭ 25
Гемостазиограмма от 09.09.13: тест АЧТВ 25 ПВ 15,4 по Квику 100% ТВ 9 фибриноген 4,9
БАК от 09.09.13: общий белок 63 мочевина 5,0 креатинин 77 билирубин 10,7 щелочная фофсатаза 97 АсАТ 34 АлАТ 38 амилаза 30 КК 73 КК-МВ 13 ЛДГ 468 кальций 2,4 натрий 140 калий 4,9 хлориды 107
Глюкоза от 09.09.13: 5,7 ммоль/л
РВ от 03.09.13: тропонин > 10,0
Гемостазиограмма от 03.09.13: Д-димер 967
КЩС от 03.09.13 РН 7,43 рСО2 41 рО2 50 SO2 87 cHCO3 - 27 ABE 3 SBC 27 SBE 3
PB от 03.09.13
ОАМ от 09.09.13: белок глюкозы - отр., уд.вес 1020, pH 5.5, лейкоциты +- 10.
Профиль АД с 13.09 по 14.09.13: 140/90 120/90 130/90 130/80 145/80 130/80 130/80 125/80

ЛЕЧЕНИЕ: нитроглицерин, натрий хлор, фрагмин, диласидом, аспикард, метопролол, аторвастатин, триметазидин, клопилет, эналаприл, индап, амлодипин, карвеленд, ЛФК.

ДИАГНОЗ при выписке: ИБС: Q инфаркт миокарда нижней боковой стенки ЛЖ с вовлечением верхушки от 03.09.13. КТ II, ТЛТ (-), Артериальная гипертензия III ст., риск 4
Осложнения основного: H I (NYHA II)
Сопутствующие заболевания: Гиперхолестеринимия
Код по МКБ-Х: I 21 A

РЕКОМЕНДОВАНО: Режим IVa. Диета «М». Диласидом 2мг 3р/д, клопилет 75 мг 1р/д, эналаприл 20 мг 2р/д, карвеленд 25 мг 2р/д, амлодипин 2,5 мг 1р/д утром, индап 2,5мг 1р/д, аспирин 0,1 1р/д, аторвастатин 20 мг 1р/д

Это все, еще возраст мамы - 59 лет, рост 169, вес 105
На лечении с 03.09 по 09.09 в реанимационном отделении, с 09.09 по 19.09 - в кардиологическом

Больше ничего в эпикризе нету, да и ничего больше нам не делали. Насчет каких-то других заболеваний ничего сказать не могу - мама ни на что до инфаркта не жаловалась, даже сердце у нее болело очень редко, только давление иногда подскакивало, но она принимала тогда таблетки (только когда повышалось давление). А так для нее так сказать «нормальное» давление было 150/90 - 160/100.

Скажите пожалуйста, какие нам еще нужно пройти анализы может (я так думаю нужно сдать кровь на холестерин - в выписке ничего про это нету, этот анализ нам просто не делали я так понял, а Гиперхолестеринимия откуда взялась непонятно. возможно стоит сделать УЗИ сердца, еще какую-то диагностику)? Просто не можем сидеть сложа руки и ждать своей очереди.

Состояние у мамы относительно стабильное - от назначенных лекарств никаких ярко выраженных побочных эффектов нету, иногда слабость, сердце не болело ни разу. Ходит по дому, проходит один этаж по лестнице, пока больше двигаться боимся.

В общем, буду благодарен за любую консультацию относительно лечения.

Спасибо.

p.s. Еще у меня есть фотография ЭКГ, если нужно - могу загрузить
19.09.2013 20:59
Прямая специальность
Куклина Елена Николаевна. врач-кардиолог
Рейтинг. Куклина Елена Николаевна
врач-кардиолог
О состоянии сердца можно судить по жалобам, ЭКГ и ЭХОКГ.Лечение назначено стандартное, если жалоб нет, значит, всё идёт хорошо. Надо стараться худеть. Физические нагрузки постепенно нужно увеличивать- по самочувствию.( к примеру, каждые 2-3 дня ходить на 500 метров больше). Спокойно можно ждать осмотра кардиолога
Время создания: 19 Сентября 2013 21:26
Оценок: 2
Прямая специальность
Мельников Александр Юзефович. врач-сомнолог
Рейтинг. Мельников Александр Юзефович
врач-сомнолог
Пожалуйста, укажите гемодинамические показатели в настоящее время: АД и ЧСС (пульс) при двукратном контроле в течение суток (утро, вечер) в покое (после 5-минутного отдыха). Запись ЭКГ необходима. ЭхоКГ также необходимо сделать в ближайшее время и выложить протокол. Какова физическая активность в настоящее время (сколько и в каком темпе проходит за день)? Также укажите, есть ли храп ночью. Этого, вероятно, будет достаточно, чтобы более конкретно говорить о лечении и дальнейшем обследовании.
Из назначенных препаратов всё пока нужно принимать - кроме Диласидома (молсидомина), необходимости в котором при отсутствии стенокардии нет. Липидограмму (не только общий холестерин, но и его фракции - ЛПВП, ЛПНП, а также триглицериды) нужно будет сделать, но лучше не сейчас, а через 1 месяц после начала приёма Аторвастатина. Если она непрерывно принимает Аторвастатин меньше месяца, то он ещё полностью не проявил своё действие, и анализ может быть не показательным. Кроме липидограммы, нужно будет сделать анализы на АСТ, АЛТ, электролиты (калий, натрий). Также нужна динамика ЭКГ.
Время создания: 19 Сентября 2013 21:58
Оценок: 4
Реклама от консультанта:
Заведующий отделением сомнологии Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА

Ответственный секретарь Российского общества сомнологов

Сертифицированный сомнолог - специалист по медицине сна Европейского общества исследования сна

тел. моб. +7 903 792 26 47

электронный адрес nosnore@yandex.ru

Запись на приём по тел. +7 495 792 26 47, приём в поликлинике ФНКЦ оториноларингологии ФМБА по адресу: г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 (М Сокол) 
ФНКЦО ФМБА в Каталоге сомнологических центров
Прямая специальность
Гуглин Эдуард Романович. Кардиолог. Пенсионер. www.guglin.ru; eguglin@gmail.com
Рейтинг. Гуглин Эдуард Романович
Кардиолог. Пенсионер. www.guglin.ru; eguglin@gmail.com
Похудание очень важно. Кроме диеты (набора продуктов) надо просто меньше есть. Это трудно, но на это надо обратить самое серьезное внимание. Рекомендуемый темп снижения веса - 1 кг в месяц. Диласедом не нужен. Доза эналаприла : по 20 мг 2 раза в день слишком большая, я бы её уменьшил в два, а может быть даже в четыре раза, 10 мг в день, причем однократно вполне достаточно. Не уверен, что нужен амлодипин. После уменьшения дозы эналаприла последите за давлением недели две пи если оно будет стойко нормальным попробуйте отменить и его. Рекомендация Елены Николаевны: добавлять по пол-километра каждые два-три дня, мне представляется рискованной, я обычно расширение режима провожу медленнее и меньшими порциями.На ЭКГ крупноочаговый задне-боковой инфаркт. Нельзя исключить формирования аневризмы в области задней стенки. Это покажет ЭхоКГ. Если при поступлении 3 сентября тропонин был больше 10,0, то трудно согласиться, что ИМ был "не свежим". Тут есть над чем думать.
Время создания: 19 Сентября 2013 23:59
Оценок: 3
Реклама от консультанта:
Как я уже неоднократно объяснял на этом сайте, заочные консультации в основном являются одноразовым актом . Я не веду амбулаторных карт, не делаю записей. Ежедневно за консультациями обращаются 40 - 55 человек, запоминать их жалобы и истории нет ни возможностей, ни желания. На сайте сохраняется далеко не все и в разных местах. Поэтому при повторных обращениях надо обязательно воспроизводить всю предшествующую переписку со мной целиком, без сокращений и купюр. Без выполнения этой просьбы повторные обращения чаще всего не имеют смысла.
http://www.guglin.ru/
Другая специальность
Юлия. семейный врач
Рейтинг. Юлия
семейный врач
Терапия вполне адекватна. Очень поддерживаю доктора Гуглина в его замечаниях.
Время создания: 21 Сентября 2013 18:56
Оценок: 1
Другая специальность
Игорь. Семейный врач
Рейтинг. Игорь
Семейный врач
Здравствуйте!
Какое АД и пульс было перед госпитализацией на реабилитацию? Причина инфаркта, скорее всего атеросклероз, точнее не ответишь без обследований (в т.ч. ангиографии).
Желательно, чтобы ваша мама начала сбрасывать вес в отделении реабилитации, узнавайте об участии ее в занятиях ЛФК. Желательно, чтобы мама там проводила время активно с пользой, а не спала все возможное время.
Добра и здоровья вам!
Время создания: 25 Сентября 2013 02:25
Оценок: 1
Реклама от консультанта:
Добра и здоровья вам!


Мой сайт http://ladka-dushi.ucoz.ru/


Пожалуйста, оценивайте ответы консультантов! Я благодарен Всем, кто отблагодарил консультанта оценкой!


За понравившийся ответ Вы также можете выразить благодарность через опцию "Сказать спасибо".
Мнение зала, форум (67)
Похожие вопросы, темы (10)
Вадим | (33 лет, Лида) | 19.09.2013 22:46
АД 130/90, пульс на данный момент 78 уд/мин.

Сегодня утром АД было 135/90, пульс 74 (пульс на ЭКГ указан, давление с утра измеряли)

ЭКГ делали сегодня утром, фото я загрузил сюда:


Насчет активности - в больнице ходила по коридору, в туалет, постоянно прогуливалась по отделению в течении дня. По лестнице разрешили ходить только 2 дня назад, проходим 1 этаж вниз и обратно, пока больше не разрешают, да и побаиваемся.

Вчера мама ходила очень много по отделению в больнице, хотела расходиться, в результате к концу дня у нее было очень низкое давление - 90/70. Это пожалуй единственный случай после инфаркта, когда давление отличалось от нормы. Болей никаких не было. Сегодня в виду выписки, дороги домой, смены обстановки было принято решение сильно не напрягаться, поэтому просто немного ходит по дому, в туалет и т.д. Ходит потихоньку, медленно - в первую очередь из-за страха. Но ходить ей не тяжело. В течении дня делает несколько раз разминку пальцев ног и рук, работает с кистевым эспандером 2 раза в день по 30 раз каждой рукой - тоже без одышки и болей.

Вообще боли в сердце беспокоят нас по минимуму - только в первый день инфаркта была боль, пока не обезболили врачи, а затем уже на 6 день, когда ее все-таки решили забрать в больницу. Больше боли в сердце не беспокоят вообще.


Насчет храпа - храп точно был (причем сильный), непосредственно уже после инфаркта (до помещения в реанимационное отделение больницы), а вот насчет храпа сейчас - пока не могу сказать, т.к. только сегодня выписались, но я понаблюдаю.

Насчет похудения - спасибо, у нас это один из первых пунктов, сейчас все усилия направлены на диету и похудение + 100% исключение животного жира из питания. Получается конечно не на 100%, но на 80-90% успешны и работаем в этом направлении дальше.
   
Понятно. Всю гипотензивную терапию (Эналаприл, Амлодипин, Индап), плюс бета-блокатор (Карвеленд), антиагреганты (Клопилет, аспирин - лучше в виде таких препаратов, как Кардиомагнил-75 мг или Тромбо АСС-100) и, естественно, статин (Аторвастатин) - всё нужно оставить. Продолжайте контролировать (и записывать) гемодинамические показатели. Физическую активизацию нужно продолжать и увеличивать дистанцию ходьбы ежедневно - это имеет важное профилактическое значение. Диета - ОК. Из обследований нужна, как я говорил, ЭхоКГ, а динамика ЭКГ - через 2-3 недели. Биохимия крови, включая липидограмму - в середине октября.

Про храп я спросил не случайно: сочетание выраженного ожирения (индекс массы тела 36) в сочетании с артериальной гипертензией (преимущественно диастолической) и храпом делает вероятность синдрома обструктивного апноэ сна (остановок дыхания во сне) почти стопроцентной. Выраженная степень этого заболевания способствует и повышению артериального давления, и возникновению инфаркта миокарда. Обратите внимание не только на храп, но и на возможные задержки дыхания во сне, которые могут прерываться громким всхрапыванием.
      
Настоятельное пожелание: критически оценивайте рекомендации консультантов и не экспериментируйте с дозами препаратов - например, эналаприла. Показатели АД - в настоящее время основное, они в основном несколько повышены, и дальнейшего повышения следует избегать.

Инфаркт в основном задний (заднедиафрагмальный), боковая стенка затронута незначительно. О формировании аневризмы говорить по ЭКГ нет никаких оснований.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.09.2013 12:33
Всем спасибо за рекомендации, для нас основным было убедиться, что лечение подобрано оптимальное. Учитывая мнение всех консультантов мы решили, что будем придерживаться назначенного лечения.

Насчет Диласидома - я так понял, что его можно было бы и не принимать т.к. нету стенокардии, но меня немного беспокоит отсутствие болей в сердце у мамы. Возможен ли такой вариант, что она просто не чувствует боль при стенокардии или еще что-нибудь? Просто сердце ей практически никогда не болит - и до инфаркта, и после. Поэтому я призадумался - возможно, она просто не чувствует эту боль?..

В общем, еще раз спасибо за ответы. Сегодня мы получили направление в клиническую больницу медицинской реабилитации, поэтому пока будем лечиться так, как назначит лечащий врач в этой больнице (с учетом Ваших рекомендаций). Ну а потом посмотрим, что нам посоветуют наши врачи и учтем Ваши рекомендации.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.09.2013 12:43
У меня еще один вопрос - насчет причины инфаркта. Просто хотим направить все силы на то, чтобы не возникло инсульта или повторного инфаркта. Можно ли сказать по имеющимся данным причину инфаркта? Я понимаю, что в большинстве случаев это атеросклероз, но бывают и другие причины. Может, у нас другой случай?

Если можете сказать что-то насчет причин - очень интересно было бы услышать ответ. Понятно, что снижение веса, диета, подвижный образ жизни, медикаментозное лечение в нашем случае улучшают прогноз. Но я хотел бы еще отправить маму в ближайшее время на ангиографию и ангиопластику (если нам она будет показана по результатам исследования). С другой стороны, я не знаю насколько оправдано проведение этого исследования в случаях, когда инфаркт имеет не атеросклеротическое происхождение. А сама ангиография насколько я понял не на 100% безопасное исследование - в интернете начитался отзывов родственников людей, которые скончались при проведении ангиографии/ангиопластики, поэтому не уверены на 100%, что это нам нужно.
   
Отсутствие болей в области сердца после инфаркта - это хорошо, поскольку ранняя постинфарктная стенокардия - неблагоприятный признак. Чаще всего зона, в которой произошёл инфаркт, уже не болит, там образуется рубец, без жизнеспособного миокарда. В других зонах кровоснабжение может быть нормальным. Профилактика повторных инфарктов, возникающих в результате тромбоза артерий сердца - это антиагреганты и статины, но не нитраты.

Надеюсь, реабилитация будет успешной. Постарайтесь договориться обо всех упомянутых видах обследования (ЭхоКГ, биохимия). Что касается ночного апноэ, то узнайте, есть ли возможность провести хотя бы ночную компьютерную пульсоксиметрию или кардиореспираторное мониторирование.

Инфаркт миокарда практически всегда имеет атеросклеротическое происхождение, и никаких других причин искать не надо. При отсутствии постинфарктной стенокардии необходимости в коронарографии и тем более в ангиопластике нет.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.09.2013 16:26
Спасибо.

Сегодня уже легли на реабилитацию. Кровь на биохимический анализ возьмут уже завтра, также назначили суточное мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД. ЭхоКГ сделают на следующей неделе. В понедельник поговорю с врачом насчет храпа и возможности проведения упомянутых в связи с этим исследований.

Вернемся к вам за консультацией после реабилитации (курс 15-19 дней) или после проведения необходимых исследований.
   
Отлично. Если будете ещё консультироваться, берите протоколы исследований и анализы, копируйте и выкладывайте в вопросе.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 26.09.2013 03:20
Спасибо за консультации. Насчет реабилитации - времени спать нету. К сожалению, вес ее не контролируют в больнице, но визуально маман уже похудела. Насчет спать все возможное время - у нее не получится, т.к. все время занята - с утра гимнастика 30 минут, затем анализы, гипнотерапия, сухие углекислые ванны, психолог, массаж, назначили сегодня велотренажёры, и плюс ко всему прием лекарств - ей дают не все таблетки сразу, а в определенной последовательности через каждый час. Ну и т.к. больница находится в лесу в живописном месте, неподалеку от деревни, то для нее еще и дополнительные «развлечения» есть - сходить в магазин, в церковь или просто на прогулку.

Насчет нагрузок - уже поднимается и опускается по лестнице на 2 этажа, постоянно в течении дня ходит между корпусами больницы (тоже немалое расстояние). Ну и прогулки по свежему воздуху ежедневно - проходит минимум 2,5-3 километра, а может и больше. С завтрашнего дня ей доктор уже сказал прогуливаться минимум на 4 километра в день.

Стенокардия, к счастью, маму совсем не беспокоит. За все время после инфаркта отмечала только 1 раз слабость, а так говорит, что больше никогда ничего и не болело.

Кстати, а как насчет низкого давления - насколько это опасно после инфаркта? Раньше у нас такой проблемы никогда не было - ходила с давлением 150/100 - и считала это нормой Сейчас (конечно на фоне приема препаратов) у нее давление 120/90, но вот с утра (через 3 часа после пробуждения, как раз перед утренней зарядкой у нее измеряют давление) несколько раз было давление 90/70. Правда, через 30 минут после окончания зарядки давление становится нормальным - 125/90. Мы, конечно, сказали лечащему врачу о низком давлении, но он ничего не сказал.
   
Низкое давление не опасно в данной ситуации, к тому же назвать диастолическое давление в 90 мм рт.ст. низким - нельзя; скорее, оно всё же повышено. Реабилитируйтесь, но не забудьте и про обследование, о котором мы говорили. Важно оценить не только сиюминутное самочувствие, но и перспективы на будущее.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 30.09.2013 17:08
Александр Юзефович, большое спасибо за заботу. Про обследование, о котором Вы говорили мы не забыли - в этой клинике нет возможности провести данные исследования, поэтому ждем выписки и ищем варианты. Пока нашли несколько частных мед.центров в Минске, которые проводят диагностику апноэ сна.
После выписки займемся этим вопросом. Спасибо.
   
Отлично, желаю удачи.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 08.10.2013 09:22
Здравствуйте еще раз. В общем, нас вчера уже выписали после реабилитации и теперь снова нужно ждать возможности попасть к кардиологу. Сегодня звонили врачу - сможем попасть к нему на прием только на следующей неделе. Поэтому снова нуждаемся в консультации насчет лечения и может какие-то исследования нужно провести дополнительно (кроме ЭхоКГ)?

Выкладываю такие документы:

1. Результат суточного мониторирования АД
страница 1 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsRWFOVUViOXNWYUU/edit?usp=sharing
страница 2 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsQXNmY1RybWZpNEE/edit?usp=sharing

2. Суточная ЭКГ
страница 1 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsbUtQVWxTeHBuTGM/edit?usp=sharing
страница 2 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsbUtQVWxTeHBuTGM/edit?usp=sharing
страница 3 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsZVQtWUljTGJnRHM/edit?usp=sharing
страница 4 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsZWNSYnZzckdaWTA/edit?usp=sharing

3. ЭКГ перед выпиской
часть 1 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsZWNSYnZzckdaWTA/edit?usp=sharing
часть 2 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsV19GWER4NElEN1E/edit?usp=sharing

4. Эпикриз с назначенным лечением
страница 1 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsTndRTXNENnZpdFk/edit?usp=sharing
страница 2 - https://docs.google.com/file/d/0BwtH_ePTkVQsa1pONEs3QzJqN1U/edit?usp=sharing

У мамы падает давление к обеду (90/70 и ниже). Может, стоит уменьшить дозу эналаприла - пить по 10 мг? Давление контролируем дома постоянно.
   
Будьте любезны, пришлите мне документы в виде вложенных файлов по адресу nosnore собака yandex.ru (указав номер вопроса).
Так, как сейчас они выложены - очень неудобно работать.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 08.10.2013 14:01
Отправил файлы Вам на почту.
Также папка с файлами доступна по ссылке https://docs.google.com/folder/d/0BwtH_ePTkVQscG40WlVqanF2dU 0/edit
   
Кроме ЭхоКГ, желательно повторить СМАД (проведённый тест неинформативен - давлоение не измерялось ночью) и липидограмму (при проверке в стационаре целевой уровень холестерина и триглицеридов не достигнут, но прошло недостаточно времени от начала приёма аторвастатина). Гипотензивную терапию нужно уменьшить, но я бы рекомендовал не уменьшать дозу эналаприла, а убрать амлодипин. Дозу эналаприла желательно разбить на два приёма (утро-вечер). И сделать СМАД на этом фоне, включая ночь. По апноэ рекомендации прежние. Все рекомендации по приёму лекарств необходимо согласовывать с лечащим врачом.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 08.10.2013 15:10
Александр Юзефович, спасибо. Всё понятно, кроме эналаприла. Эналарил у нас назначен в 2 приёма - по 20 мг утром и вечером. Так и принимать?
   
Мне показалось, что 20 мг 1 раз в день. Если 2 раза в день - так и принимать, но доза большая - может быть, придётся её снижать, но всё нужно делать постепенно и под контролем. Гипотония (днём) так же нежелательна, как и гипертония.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 11.10.2013 13:03
Здравствуйте.

Попали к кардиологу сегодня. Нам назначили такое лечение:

Липримар 0,02 - 2 таблетки на ночь
Полокард 0,075 - на ночь
Тиотриазолин 0,1 - 3 раза в день
Клопидогрел 0,075 - 1 раз в день
Карведилол 12,5 мг - 2 раза в день
Эналаприл 0,01 - 2 раза в день
Диласидом 4 мг - по полтаблетки в 10.00 и 17.00 в течении 2 недель.

Доктор сказал не принимать индапамид и амлодипин, эналаприла дозу уменьшить в 2 раза. А вот Аторвастатина дозу наоборот сказал увеличить в 2 раза.

Вместо Полокарда мы уже пьем Кардиомагнил.
А вот Карведилол мы принимаем 25 мг разово, а нам написали принимать по 12,5 мг утром и вечером. Как Вы считаете - как лучше?

Как Вы думаете - такое лечение в нашем случае нормально? Или Вы бы что-то скорректировали?
   
Здравствуйте, Вадим. Я не могу корректировать лечение заочно, поэтому в любом случае нужно выполнять назначения лечащего врача. В целом всё нормально, соблюдается обычная схема постинфарктного лечения. Мне не совсем понятем смысл назначения Диласидома (молсидамина) , да и тиотриазолин ничего не даст. Это те препараты, которые спокойно можно было бы убрать для уменьшения общего количества медикаментов (вреда от них тоже не будет). В связи с уменьшением гипотензивной терапии (довольно резким) необходим тщательный контроль АД на протяжении последующих 2-3 недель. По поводу приёма Карведилола - всё правильно, этот препарат лучше принимать два раза в сутки, на сутки приёма может не хватать. По поводу аторвастатина - непонятно: Вы повторили липидограмму? каков результат? Если нет - лучше сдать анализ, а потом уже повышать дозу. После любого повышения дозы контроль необходим не раньше, чем через месяц.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 11.10.2013 19:27
Липидограмму пока не повторяли. Думаем повторить в конце октября. Поэтому не совсем понятно - почему увеличили дозу аторвастатина.
С момента выписки не проходили никаких обследований пока - просто привыкнуть нужно было к домашней жизни. Были пока что только у кардиолога.
Цель моего вопроса насчёт назначенного кардиологом лечения - не скорректировать лечение самостоятельно, а просто чтобы обсудить назначенную схему с лечащим врачом. Нам новая схема больше нравится по причине меньшего количества гипотензивных средств. Ну и хотелось бы конечно поменьше таблеток. Поэтому просто спрашиваю, а на следующем приёме попросим отменить некоторые препараты (если это будет возможно).

Насчёт контроля давления - измеряем и записываем 5 измерений в день.

Спасибо за советы. А почему нам могли исключить индапамид? Просто как-то он проще переносится, чем эналаприл. И тоже гипотензивный препарат, правда насколько я понял с друг им механизмом действия. Возможно, стоит попросить заменить эналарил на индапамид или что-то другое? Или эналаприл более предпочтительный препарат?
   
Эналаприл и индапамид - совершенно разные препараты. Индапамид - слабый диуретик, эналаприл - ингибитор АПФ, оказывающий гораздо более мощное гипотензивное действие. В предложенной вам схеме лечения больше всего настораживает то, что одновременно отменяются (или уменьшается доза) нескольких гипотензивных препаратов, что может быть чревато существенным повышением АД. А дозу аторвастатина, конечно же, нужно корректировать после контроля липидограммы. Теоретически можно повысить, но тогда повторять липидограмму в конце октября смысла не имеет.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 26.10.2013 00:44
Здравствуйте.
Мы потихоньку лечимся. На липидограмму 5 ноября, записались на обследование в центр здорового сна.

Хотелось бы узнать насчет альтернативы Эналаприлу. На данный момент замучал сухой кашель - думаем, это побочный эффект от Эналарпила.

Сейчас лечимся по такой схеме (после консультации с кардиологом)
- натощак утром Индапамид 2,5мг
- утром Эналаприл 10мг и Карведилол 12,5мг
- днем Кардиомагнил 75мг
- после ужина Аторвастатин 20мг и Клопидогрел 75мг
- на ночь Эналаприл 10мг и Карведилол 12,5мг
На днях закончили курс Тиотриазолина (60 таблеток по 0,1г)

Давление контролируем 6 раз в день, все данные записываем. АД в одно и то же время каждый день одинаковое:

- Утром до приема лекарств - около 120/80
- Через 1-2 часа после приема утренник лекарств - падает до 105/65, присутствует небольшая слабость, иногда головокружение
- К обеду давление становится ближе к 120/80
- такое же давление сохраняется до вечера (120/80), максимум был один раз - 135/90

Стоит ли попробовать нам постепенно отказаться от Эналаприла (из-за кашля) - например, с утра не принимать его? Или посоветуйте пожалуйста какой-нибудь препарат вместо него хороший - спросим тогда у нашего терапевта насчет замены - к кардиологу пойдем на очередной прием 10 ноября, а мама уже по ночам плохо спит из-за кашля.

Спасибо.
   
Эналаприл можно с успехом заменить на один из сартанов - препарат лозартана, валсартана и др. Конкретно - под контролем лечащего врача. Просто отменять не следует - АД нужно держать на невысоком уровне. Доза Эналаприла достаточно большая, её уменьшение в отношении кашля ничего не даст.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 31.10.2013 03:28
Подскажите пожалуйста - у мамы начали появляться синяки - сначала на ноге, не проходит уже несколько недель. Затем на руке, теперь несколько появилось на туловище. Может ли быть это связано с приёмом каких-либо препаратов? Стоит ли нам срочно обращаться к врачу?
Спасибо.
   
Это может быть связано с приёмом антиагрегантов (Кардиомагнил, Клопидогрел). Это не опасно, но желательно сделать клинический анализ крови (для исключения тромбоцитопении) и общий анализ мочи (для исключения гематурии).
      
Анализы надо сделать как можно быстрее.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 01.11.2013 21:59
Спасибо.

Вчера и сегодня были у терпевта. Назначили только анализ крови и гемостазиограмму. Анализ мочи сказали не нужен.

Гемостазиограмма была не готова сегодня (или они ее потеряли), сказали к следующему приему будет.

Анализ крови здесь:


В общем, врач сказала что все в норме, но синяки маленькие появляются каждый день. Есть несколько довольно больших.

Терапевт сказала попробовать пока что не принимать Кардиомагнил, посмотреть пройдут ли синяки. Что Вы думаете по этому поводу? Действительно стоит отказаться от Кардиомагнила?

Также нам назначили Лазортан 50мг 1 раз в день вместо Эналарпила, Диласидом по 4 мг 2 раза в день и Три-зидин (Триметазидин) 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день.

Пока не подошло время очередного приема кардиолога - хотелось бы узнать:
1. Триметазидин - стоит ли принимать, в инструкции указано что он используется для лечения стабильной стенокардии, а стенокардии у мамы нету вообще.
2. Лазортан когда лучше принимать? Сейчас мама принимает из гипотензивных препаратов Инадапмид 2,5 мг с утра и Карведилол по 12,5 мг утром и вечером. И еще принимала Эналаприл по 10 мг утром и вечером, но его мы заменяем на Лазортан из-за кашля.
3. Ну и Диласидом нам назначают, но Александр Юзефович сказал, что если нету стенокардии, то в нем нету смысла. Мы, пока не попадем к кардиологу, его тоже не будем принимать.
4. Как долго можно не принимать Кардиомагнил в нашем случае? Хотим посмотреть - перестанут появляться синяки или нет. Просто некоторым синякам уже по несколько недель - и они никуда не исчезают, поэтому не знаю на сколько может это затянуться.

Большое спасибо за консультации.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 02.11.2013 00:30
Почитал в интернете, что у Клопидогрела - частый побочный эффект (более 1%) - гематомы, а если принимать с ацетилсалициловой ксилотой, то вероятность появления гематом увеличивается.
Вот только не нашел информации насчет опасности. Стоит ли отменять одно из лекарств вообще. Если гематомы не представляют никакой опасности для здоровья - возможно, не стоит отменять какие-то препараты? Что Вы можете посоветовать на этот счет (с учетом данных общего анализа крови)? Может, стоит сходить на платный анализ мочи (в поликлинике не дали направление на анализ, сказали что он нужен)? или еще что-то.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 02.11.2013 00:59
И еще - сегодня делали ЭКГ. Возможно, сможете что-то сказать или добавить к словам терапевта, который сказал, что все хорошо.



Спасибо.
   
ЭКГ без динамики по сравнению с предыдущей, нормальная картина после крупноочагового заднего инфаркта.
      
Вы описываете не гематомы (кровоизлияния), а экхимозы (синяки), которые никакой отмены ничего не требуют. Но если на самом деле есть гематомы (это может сказать врач, который осматривает пациентку), то отменить нужно, конечно же, Клопидогрел, а не Кардиомагнил. Анализ мочи быстрее сдать, чем обсуждать, стоит он копейки. Сдайте для полного спокойствия, это вообще полезно
периодически делать при приёме антиагрегантов.

Диласидом и Триметазидин принимать смысла нет, а Лозартан лучше принимать утром. При этом необходим, особенно в первое время, тщательный контроль АД (доза небольшая).
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 02.11.2013 01:03
Спасибо большое. Значит, у мамы не гематомы, а синяки.

Насчет контроля АД - с этим у нас строго, измеряем 4 раз в день и записываем в тетрадь. Когда меняем что-то в лечении (например, добавляем какой-то препарат) - то обязательно делаем 3-4 дополнительных замера. С контролем АД у нас никаких проблем нету. Пока что давление в норме все время.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 19.11.2013 02:29
Скажите пожалуйста, мама последние 2 недели страдает бессонницей - просто не может заснуть. Чувствует себя хорошо, давление в норме, но уснуть не может. И очевидно, что бессонница все сильнее и сильнее. Уже второй час ночи - а спать ей не хочется, хотя в 10 часов вечера обычно засыпала без проблем.

Начал думать - откуда взялась бессонница? В принципе, некоторые препараты, которые она принимает дают такой побочный эффект. Но раньше со сном было все в порядке. Где-то 18 дней назад врач заменил нам Эналаприл на Лазортан (из-за сухого кашля, он очень мешал уснуть, но маме спать хотелось, как только кашель успокаивался - засыпала). Кашель прошел через несколько дней после окончания приема Эналаприла, но вместо него пришла бессонница.

Можно ли как-то определить причину бессонницы? К какому специалисту стоит обратиться? Или можно попробовать заменить Лозартан в лечении на что-то другое?

Спасибо.
   
Не везёт... Бессонница может быть побочным эффектом Лозартана. Лозартан можно попробовать заменить на один из препаратов валсортана, попробуйте согласовать это с лечащим врачом.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 19.11.2013 14:35
Спасибо. Конечно, обсудим с врачом. Просто неуверен, что терапевт назначит замену, может быть предложит снотворное. Ну это будет известно завтра.

А может ли быть проблема в комплексе Аторвастатин + Лозартан + Карведилол - у них у всех побочный эффект бессонница. Может, возможно как-то избежать бессонницы, изменив время приема препаратов? Аторвастатин принимаем после ужина, Карведилол - утром и за пару часов до сна, Лозартан - утром.

И вообще - стоит ли заменять препарат из-за бессонницы, или начать принимать препараты, стимулирующие сон?
   
Снотворные в такой ситуации принимать точно нельзя! Поскольку появление бессонницы чётко связано с началом приёма Лозартана - не мудрствуйте, а прекращайте его приём. Сразу на 3 препарата одно и то же побочное действие появиться не может. Вот если после прекращения Лозартана бессонница сохранится - тогда можно искать другие варианты. Пока оснований для этого нет.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 19.11.2013 23:14
Александр Юзефович, большое спасибо. Снотворные мы и не планировали принимать - это просто мои опасения насчет назначений терапевта, к которому завтра мы пойдем. Просто знакомая недавно тоже была у того же врача и сказала, что ей назначили снотворное (у нее тоже появилась бессонница после какого-то гипотензивного препарата).

В общем, пока что ждем приема терапевта завтра, он же должен выписать направления на анализы, которые назначил кардиолог (липидограмма, анализ на печеночные ферменты и т.д.)

Забегая вперед - если данные липидограммы и печеночных ферментов будут в порядке (будут достигнуты целевые показатели ЛПНП, ЛПВП) - как долго нужно будет еще принимать Аторвастатин? Стоит ли говорить с врачом об его отмене в ближайшем будущем? Или Аторвастатин нужно будет принимать, даже если липидограмма будет хорошая? Просто у нас достаточно серьезная диета и хотелось бы в будущем все же обходится как можно меньшим количеством лекарств. Или без гиполипидемических препаратов нам уже не обойтись?
   
Если липидограмма будет в норме - нужно будет продолжать принимать аторвастатин (если не в норме - увеличивать его дозу). Отменять статины нельзя, это практически навечно. Никакая диета их заменить не может, и здесь причина не только в степени снижения холестерина. Это основа всей терапии.
      
Возможно, стоит обратить внимание на гигиену сна, особенно на прогулки перед сном на свежем воздухе.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.11.2013 05:32
Спасибо. Попробую обсудить этот вопрос с мамой. Насчет прогулок утром и днем - никаких проблем. А вот вечером больше перед телевизором сидит. Хотя последние 2 недели никаких кардинальных изменений не было, кроме перехода на Лозартан. В общем, завтра вечером попробую выгнать ее на прогулку 0 Посмотрим, что будет.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.11.2013 15:23
Может сможете дать совет еще насчет форм применяемых лекарств. Просто очень много аналогов с большими разбежками в цене. Поэтому принимаем наверное самые дешевые (уж так вышло, что после больницы были проблемы с финансами). Сейчас думаю перейти на более дорогоие аналоги, но не уверен, что это нужно. К тому же часть лекарств белорусского производства нам выписывают бесплатно.

1. Клопидогрел принимаем в виде Лопирела, но можно Плавикс, который стоит в 8 раз дороже.
2. Карведилол принимаем в виде капсул Карведилол-МИК, а есть Дилатренд в 9 раз дороже. К тому же Карведилол-МИК нам выдают бесплатно.
3. Аторвастатин в виде таблеток Липромак-ЛФ, а можно принимать Липримар, в 3 раза дороже.
4. Лозартан - белорусского протзводства, аналоги Козаар и Лориста, стоят ненамного дороже. Но Лозартан нам выдают бесплатно, а эти препараты - придется покупать.

Возможно, дорогие аналоги будут более легко переносится? Или более эффективно действовать? Что Вы можете посоветовать на этот счет. Потому как полагаться на советы фармацевтов не приходится.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.11.2013 15:39
В целом хотелось бы узнать - какие именно препараты Вы пердпочитаете назначать пациентам из каждой группы (исходя из Вашего опыта).
   
Вадим, лично я никогда (за редкими исключениями - напрмер, когда нет других произвдителей) не назначаю пациентам (и сам не принимаю) препаратов производства российского, индийского и стран СНГ (исключение - препараты совместного производства России и зарубежных фирм, например, РФ/КРКА). Это совсем не значит, что все они плохие - просто гарантии качества обычно дать нельзя, а это не то, в 100%-ном качестве чего не обязательно быть уверенным. Если есть финансовые проблемы, то можно покупать не оригинальные препараты, а их дженерики производства стран Восточной Европы (Словения, Словакия и т.п.) - они имеют обычно отличное соотношение цена-качество. Так, среди препаратов аторвастатина я предпочитаю назначать Торвакард - он стоит в Москве дешевле всего, особенно в упаковках по 90 таблеток.

Но можно взять за основу принцип "от добра добра не ищут". Если препарат белорусского производства, бесплатный и хорошо действует - нет необходимости менять его на другой.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.11.2013 17:03
Александр Юзефович, спасибо. Как раз в данный момент финансовое положение позволяет не экономить на лекарствах. К тому же я сейчас посчитал, что сэкономить на препаратах получится 50-100 долларов в месяц. А в случае возникновения серьезных проблем со здоровьем или осложнений - на врачей или лечение понадобится больше.

Я так понимаю, что при применении оригинальных импортных препаратов вполне возможно меньшее количество осложнений? Конечно, бесплатные Карведилол и Лозартан снижают давление. Но может и их аналоги будут более эффективны. Думаю, попробуем перейти на более дорогие препараты.

Есть ли какие-то рекомендации при переходе от одного препарата к другому с одним и тем же действующим веществом?
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.11.2013 17:20
«меньшее количество осложнений» - это я имел в виду меньшая вероятность возникновения побочных эффектов.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.11.2013 18:21
И еще добавлю. Думаю перейти на более дорогие лекарства не потому, что есть деньги. Просто хотелось бы улучшить и общее состояние. Потому что есть у мамы и утомляемость, и слабость (хоть и несильная), и повышенная нервная возбудимость, и бессонница вот сейчас. Так как показатели у нас все стабильны на данный момент, то надеюсь, что переход на более дорогие оригинальные препараты может быть полезна в части уменьшения побочных эффектов.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 08.12.2013 00:51
Здравствуйте. Последние пару дней маму несколько раз беспокоили несильные боли в области сердца, продолжительностью пару минут. Болело после прогулки и с утра после незначительной нагрузки. Один ращ немного отдавало в руку. Боли незначительные, мама говорит, что до инфаркта даже не придала бы значения такой боли. Это стенокардия? Как определить точно?
   
Может быть и стенокардия. Заочно это определить трудно, нужен как минимум детальный опрос. Если продолжительность боли увеличится, можно попробовать купировать её нитроглицерином. Важно оценить, возникают ли болевые ощущения на фоне нагрузки (например, ходьбы) или после её прекращения (через какое время?).
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 08.12.2013 01:41
Через короткое время после нагрузки. Сегодня, например, где-то через 10 минут после возвращения домой с прогулки. Боль носила не сдавливающий характер. Мама характеризует ее как легкое покалывание, которое длилось в течении пары минут.
   
При такой характеристики вероятность стенокардии крайне низка, скорее всего, это вообще не сердечная боль. Можно просто не обращать на неё внимание. Если будут какие-либо другие явления - пишите.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 13.12.2013 16:10
Здравствуйте. Спасибо за ответы.

Сегодня получили результаты биохимического анализа крови. Некоторые показатели не в норме. Может ли быть это связано с приемом лекарств?



В следующем месяце сказали придти на УЗИ брюшной полости.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 13.12.2013 16:29
Еще терапевт назначил Эссенцикапс. Подскажите пожалуйста, стоит ли принимать в нашем случае?
   
Повышение уровня мочевой кислоты (это фактор, предрасполагающий к подагре) и билирубина совершенно несущественные и каких-либо мероприятий не требует (разве что уменьшения в диете продуктов, содержащих пурины - см.). При нормальных показателях трансаминаз небольшое повышение билирубина никакого значения не имеет, с печенью всё нормально. Показаний для назначения гепатопротекторов (Эссенцикапс) нет, да и какой-либо эффективностью этот препарат (эссенциальные фосфолипиды) не обладает.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 13.12.2013 18:25
Спасибо. Я так понимаю дозировку аторвастатина изменять не следует? Стоит ли сделать более подробный анализ на липиды (ЛПНП, ЛПВП)? В поликлинике нам не сделали почему-то, хотя должны были.
   
Да, совершенно верно, забыл написать, хотя сразу обратил на это внимание. Липидограмма нужна полная. с показателями ЛПНП и ЛПВП.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 16.12.2013 15:47
Александр Юзефович, мы сделали более подробный анализ на липиды в частной медцентре, вот такой результат:
Холестерин - 3,6
Триглицериды - 1,04
ЛПВП - 1,15
Коэф-т атерогенности - 2,1

Хотелось бы узнать Ваши рекомендации насчет продолжения лечения аторвастатином - стоит ли изменять дозировку?

Спасибо.
   
А ЛПНП где?
По такому анализу можно судить только о сумме ЛПНП и ЛПОНП, но с большой степенью вероятности можно говорить о том, что анализ хороший, и аторвастатин нужно продолжать принимать в той же дозе.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 16.12.2013 19:22
Спасибо. Более подробный анализ в нашем городе сделать не смогли, я написал все что есть. По возможности подъедем в Минск, чтобы сделать полный анализ.
Спасибо.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 20.12.2013 15:50
Здравствуйте. Стоит ли на заменять Карведилол на Метопролол? Нам сегодня кардиолог заменил Карведилол на Метопролол, хотя у мамы жалоб на Карведилол не было, да и действует он довольно эффективно на нее. Почитал, что Метопролол менее эффективен, чем Карведилол. Да и дозировку нам какую-то маленькую прописали - по 25 мг 2 раза в день. А мы принимаем Карведилол по 25 мг 2 раза в день.
   
Вряд ли есть смысл в такой замене. Как говорится, от добра добра не ищут. А доза, действительно, неадекватная.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 21.12.2013 02:03
Спасибо. Будем следовать Вашим рекомендациям, т.к. наш кардиолог еще и отменил аторвастатин, хотя Вы говорили, что его следует принимать длительное время, да и в рекомендациях из больницы написано принимать аторвастатин длительно.
На самом нам деле есть смысл найти доктора, которому бы доверяли, вот только у нас во всем городе 1 кардиолог. Будем что-то думать.
Большое спасибо за Вашу помощь.
   
Пожалуйста. Аторвастатин отменять точно не нужно.
      
Если кардиолог тот же, то можно уточнить у него причину замены препарата.
      
Вадим | (33 лет, Лида) | 21.12.2013 02:05
Да, мы так и поступили бы. Вот только попасть к врачу в следующий раз сможем только 17 февраля - такая у нас очередь к кардиологу.
   
Вадим | (33 лет, Лида) | 26.12.2013 20:36
И еще - наконец-то нашелся в поликлинике результат гемостазиограммы от 21.11.13:

Активированное частичное тромбопластиновое время - 33,4сек
Протромбиновое время - 16,9
Международное нормализованное отношение - 1,10
Фибриноген - 4,7 г/л

Это все данные из анализа. Если можно что-то сказать по этому результату анализа - прокомментируйте пожалуйста. Можно ли дальше принимать антиагреганты в таком же количестве? Напомню, что беспокоят синяки, которые самопроизвольно появляются на теле. Сейчас правда меньше, но 6-7 синяков за месяц где-то появляется.
   
К приёму антиагрегантов все эти показатели отношения не имеют, они (и никакие другие лабораторные показатели) не используются для контроля приёма антиагрегантов. Небольшое количество экхимозов (синяков) приёму антиагрегантов не мешает.
      

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы - неавторизованный пользователь.

Если Вы регистрировались ранее, то "залогиньтесь" (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Зарегистрироваться   Создать сообщение без регистрации
Дата Похожий вопрос Активность
30.07.2013
08:03
светлана :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 4
Сообщений: 0
13.07.2012
12:55
александр :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 4
Сообщений: 0
17.07.2012
09:57
александр :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 3
Сообщений: 0
01.06.2011
16:04
Олесся :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 3
Сообщений: 0
13.07.2012
16:11
александр :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 3
Сообщений: 0
14.10.2012
09:19
александр :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 3
Сообщений: 0
16.01.2012
17:43
olga :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 2
Сообщений: 0
07.03.2015
14:44
Olga :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 2
Сообщений: 0
27.07.2009
21:49
Наталья :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 1
Сообщений: 0
10.01.2009
20:21
Валентина Михайловна :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 1
Сообщений: 0
Логин: 
Пароль: 
  - запомнить меня
регистрация | восстановить пароль
Лучшие консультанты
Кардиолог Гуглин Эдуард Романович
Кардиолог (Москва)
Врач терапевт  Харьков
Реклама от YouDo
Товары для детей и подростков. Интернет магазин mag123.ru
0