ГИПЕРДИАГНОСТИКА И НУЛЕВОЙ РЕЗУЛЬТАТ

Уважаемые специалисты, помогите, пожалуйста, определиться с диагнозом. Помещаю вопрос в разделе «терапия», т.к. жалобы разные, и я со своими очными врачами в тупике.

Мне 44 года, рост 160 см, вес 63 кг. Менопауза с октября 2016.

Короткая история: лечу диффузный токсический зоб, после очередного рецидива опухла шея, гормоны 5 месяцев не приходят в норму, на КТ обнаружили шейную лимфоаденопатию, причины которой не нашли. Тянут мышцы шеи сзади, по бокам и вплоть до середины груди. Прошла десятки специалистов, сделала все назначенные обследования - нет диагноза, нет адекватного лечения.

Длинная история.
В течение 17 лет (с 2000г) наблюдаюсь с диагнозом «Диффузный токсический зоб». Операцию не предлагали, т.к. ДТЗ хорошо поддавался лечению, уровень гормонов быстро стабилизировался при приеме мерказолила, подолгу находилась на поддерживающих дозировках в 5 мг. Однако периодически возникали рецидивы, подъем уровня Т4(св.) выше нормы, ТТГ до нуля. Повышение дозировки мерказолила решало проблему, затем по схеме снижения, и так до очередного рецидива.

УЗИ ЩЖ (сентябрь 2016)
ЩЖ расположена типично, эхогенность средняя, Эхоструктура неоднородная, рыхлая. Перешеек - 5 мм. Правая доля: 2,1 х 2,1 х 4,7. Объем - 9,9 см/куб. Левая доля: 1,9 х 1,9 х 4,7. Объем 8,1 см/куб. Суммарный объем -
18,0 см/куб. Л\узлы не увеличены. Очаговых образований нет в обеих долях, кровоток средней симметричности. Заключение: гиперплазия железы 1 степени. Умеренные диффузные изменения за счет рыхлости паренхимы ЩЖ.

В феврале 2017 г. очередной рецидив, подъем уровня Т4 до 122,7 (норма 10,2-23,2), ТТГ 0,01 (норма 0,23-3,4). Тахикардия, одышка, слабость. Похудела за 10 дней на 3 кг.
Стандартное лечение: 30 мг мерказолила в течение месяца+анаприлин, затем контроль гормонов (март 2017):
Т3( св) - 6,39 (норма 2,00-4,40)
Т4 (св) - 1,64 (норма 1,00-1,60)
ТТГ - 0,01 (норма 0,40-3,77)
Анти ТПО - 403 (норма 0-34)
Анти ТГ - 289,7 (норма 0-115)
Т.е. снижения добились, но окончательно в норму гормоны не пришли.
ОАК в норме, чуть-чуть повышены лимфоциты и обнаружены плазматические клетки.
Повышен ионизированный кальций: 1,45 (норма 1,17-1,29), общий кальций в норме. Эндокринолог сказала, что, скорее всего, результат недостоверный, ошибка.

УЗИ ЩЖ (март 2017)
ЩЖ расположена типично, эхогенность неоднородная, эхоструктура неоднородная, рыхлая. Перешеек - 8 мм. Правая доля: 25 х ,26 х 50. Объем - 15,6 см/куб. Левая доля: 22 х 22 х 53. Объем 12,3 см/куб. Суммарный объем -
27,9 см/куб. Подчелюстные л\узлы не лоцируются. Кровоток в обеих долях усилен, деформирован. В паренхиме гипо-
и анэхогенные зоны, без четких контуров. Заключение: Выраженная гиперплазия ЩЖ, больше за счет отека. Признаки тиреоидита.

За этот период, за месяц лечения (февраль-март), был эпизод сильного головокружения в течение дня, морозило, ноги похолодели - лихорадочное состояние без температуры. Было похоже на ОРВИ, но никаких других болячек не вылезло, через день все нормализовалось.

30 мг мерказолила не снизили одышку и сердцебиение (как было раньше: через неделю после приема обычно уже сердечный ритм нормализовался), поэтому эндокринолог перевела меня на тирозол. По опыту предыдущих лет лечения, тирозол действовал более быстро, хотя и более агрессивно: слишком быстро снижался уровень Т4, появлялись отеки, т.е. наступал медикаментозный гипотиреоз.

Еще через месяц лечения (апрель 2017):
ОАК: моноциты понижены (1), лимфоциты повышены (45 при верхней границе 40)
ТТГ - 0,01 (норма 0,40-3,77)
Т4 (св) - 0,52 (норма 1,00-1,60)
Т3 (св) - 2,84 (норма 2,00-4,40)

Анализ показался эндокринологу странным, решили продолжать ту же дозировку и понаблюдать. Консультировалась еще у одного эндокринолога, которая посоветовала лечение радиоактивным йодом. Сошлись на том, что как только стабилизируется состояние, дадут направление на РЙ.

В конце апреля появились отеки лица, припухлость шеи, я пришла к выводу, что дозировка тирозола высока, нужно снижать. Снизила сразу до 15 мг (с 30 мг) и перешла с тирозола на мерказолил. Именно в этот период шея перестала поворачиваться, появился дискомфорт при глотании. Возможно было переохлаждение, продуло шею. Кстати, позже один врач-УЗИст, осматривая на аппарате щитовидку, предположил сам, что к моему ДТЗ добавился тиреоидит после простуды.

15 мг мерказолила принимала еще месяц. При этом дискомфорт в области шеи не снижался. Горло болело, ныли и тянули боковые мышцы шеи, припухла не только зона в области щитовидной железы, но и зоны над ключицами, и вообще вся шея была отечной. Причем ощущения странные: сегодня больше беспокоит правая сторона шеи, а завтра левая, затем снова обе зоны. В определенный момент появилось жжение за правой долей ЩЖ. По ощущениям, в этой области что-то созревало и лопнуло. Обратилась к ЛОРу. Та сообщила, что, возможно, лопнул фолликул, поставила диагноз: хр. тонзиллит, боковой фарингит и направила на консультацию к ЛОРУ-хирургу, т.к. не понравилась папиллома в районе правой миндалины. ЛОР-хирург подтвердила тонзиллит и фарингит, а по поводу папилломы сказала, что это просто разрастание лимфоидной ткани, показано наблюдение.
ОАК на этот момент - норма, повышена СОЭ (19 при норме 2-15).

УЗИ ЖЩ (май 2017)
ЩЖ расположена типично, контуры неровные, нечеткие. Эхогенность неоднородно снижена, эхоструктура неоднородная, рыхлая. Перешеек - 10 мм. Правая доля: 26 х 27 х 52. Объем - 17,5 см/куб. Левая доля: 25 х 29 х 52. Объем 18,0 см/куб. Суммарный объем - 35,5 см/куб. Кровоток в паренхиме усилен, деформирован. В обеих долях гипо- и анэхогенные зоны (отек) + полиморфные узловые образования диаметром до 5 мм (по типу псевдоузлов). Сужен просвет гортани. Подчелюстные лимфоузлы справа 5 мм, слева 5 мм х 2 мм б/о, переднешейные не увеличены. Надключичные слева 4 мм, справа 5 мм, подключичные не увеличены. Заднешейные справа 5 мм х 2 мм, слева не увеличены. Заключение: Гиперплазия железы 2 степени. Диффузные изменения структуры по типу тиреоидита.

Таким образом, объем щитовидной железы растет на фоне лечения. Эндокринолог назначает плюс к 15 мг мерказолила 6,5 мг эутирокса.

Гормоны в мае:
ТТГ - 0,01 (без динамики)
Т4 (св) - 2,75 (норма 1,00-1,60)

На фоне лечения тирозолом и мерказолилом Т4 не снижается (в течение 3-х месяцев).

Припухлость и скованность шеи не проходит, обращаюсь к терапевту. Та, прощупав задние мышцы шеи, сообщает, что мышцы каменные, и это миозит. Повышенная СОЭ (до 19), по словам терапевта, означает воспалительный процесс, а «любое воспаление лечится антибиотиками». С диагнозом «миозит, фарингит» я получаю следующие назначения:
азитромицин 500 - 5 дней
диклофенак 2,0 - 5 дней
мильгамма 2,0 - 5 дней
мидокалм 1,0 - 5 дней
местно: гель феброфид.

До начала антибиотикотерапии я на всякий случай сдала мазок из зева. Пока анализ готовился, успела пропить азитромицин. Результат посева: массивный рост Viridans Sreptococcus, скудный рост дрожжевого грибка Candida. К азитромицину устойчив, определена чувствительность к Амоксиклаву, цефепиму, цефотаксиму, цефтриаксону, цефуроксиму, хлорамфениколу, клиндамицину, гатифлоксацину, ванкомицину.

Соответственно, терапевт после азитромицина назначает амоксиклав 8 дней+ однократно флюконазол.

После 5-дневной НПВС-терапии показалось. что шея стала поворачиваться. Жжение за щитовидкой беспокоило где-то с неделю, потом прошло. Однако появились уплотнения в боковых мышцах шеи, ощущение стягивания по бокам. Сохранилась припухлость передней шейной зоны, причем с утра, после сна дискомфорт выражен меньше, в течение дня усиливался. Иногда трудно глотать, когда припухлость больше выражена в передней шейной зоне. На поверхности шее стали заметны не видные раньше боковые вены - они извитые, иногда ощутимо пульсирующие. Такое чувство, что сосуды изменили свое положение за счет чего-то, мешающего им в шее. На боковых мышцах могу прощупать уплотнения, больше, вытянутые, 2-3 см в высоту - и слева, и справа. Иногда они более выражены, иногда ощущаются глубоко в мышце. Эндокринолог рекомендовала КТ мягких тканей шеи.

В описании КТ: ЩЖ увеличена в размерах: правая доля до 3,4 х 2,8 х 6,2 см, левая доля до 3,2 х 2,6 х 6,6 см. Плотность ее диффузно снижена до 57 - 62 Hu. Контуры четкие, ровные. Множественные лимфатические узлы переднего шейного пространства увеличены до 1,2 - 1,8 см.
Заключение: КТ-картина диффузного зоба. Дополнительных образований в проекции гортани и мягких тканей шеи при нативном исследовании не выявлено. Лимфоаденопатия. рекомендована консультация ЛОР.

Т.к. ЛОР уже осматривал, эндокринолог рекомендует консультацию инфекциониста. Сдала кровь на инфекции:
Антитела IgG к ядерному антигену NA вируса Эпштейн-Барр - 8.1 (положительно, норма 0-0,8)
anti – CMV – IgG - 12.4 (положительно, норма 0-0,9)
anti – HSV 1,2 – IgG - 16.9 (положительно, норма 0-0,9)
anti - Toxo - IgG - 0.144 (отрицательно, норма менее 9,0)
Инфекционист рекомендует воздержаться от лечения хронических инфекций до выяснения проблемы с ЩЖ. Причина лимфоаденопатии не выяснена.

26 июня снова сдаю гормоны и ОАК.
ТТГ по-прежнему 0,01
Т4 (св) - 1,54 (верхняя граница нормы)
Т3 (св) - 5,01 (повышен, норма 2,0 - 4,40)

ОАК:
гемоглобин повышен 149 (норма 120-140)
ср.конц. гемогл. в эритроците понижена - 31,9 (норма 32-36)
ср. объем тромбоцита чуть выше нормы - 11,2 (норма 7-11)
эозинофилы 6,3 (норма до 5)
СОЭ - 18 (повышено)

Через 20 дней пересдаю лейкоциты - упали до 3,1. Эндокринолог назначает метилурацил.

Обращаюсь на консультацию к невропатологу по поводу тянущих болей в шее. Врач, не осматривая, но выслушав мои жалобы на припухлость шеи и приняв во внимание шейную лимфоаденопатию, направляет на 3D-узи шеи, шейных позвонков, эластографию, УЗДГ; КТ грудной клетки и брюшной полости.

УЗИ делал один специалист, посмотрел все, но описал только ЩЖ, про сосуды сказал, что извиты, но это не патология. Эластография в норме. По ЩЖ: 28,42 - общий объем (немного уменьшилась), в области перешейка определяется пирамидальная долька 22 х 7 х 8мм. На боковой поверхности лимфоузлы сохраненной структуры 7-8 мм. Все. Переднешейные лимфоузлы не увидел.

На УЗДГ - экстравазальная компрессия позвоночных артерий, более выражено слева.

КТ грудной клетки: КТ-признаки бронхита, центрилобулярной эмфиземы в верхних долях и S6 обоих легких. Дегенеративно-дистрофические изменения со стороны грудного отдела позвоночника. Правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника.

Спирография: бронхиальная проходимость и вентиляционная способность легких не нарушены. ОФВ1 - 118% (122% после пробы), ОФВ1/ФЖЕЛ - 84% - (85% после пробы). Проба с бронхолитиком отр. (+3%). Косвенные признаки патологии верхних дыхательных путей.

КТ брюшной полости не сделала, т.к. там нужен контраст с йодом, а мне йод нельзя. Сделала УЗИ:
Печень:
правая доля 13,3 см, левая доля 5,8 см. Контуры ровные, эхоплотность неоднородно повышена, по заднему контуру затухание эхосигнала. Эхостуктура неоднородная. Портальная вена 0,9 см, холедох 0,4 см. Внутрипеченочные желчные протоки расширены до 2 - 2,5 мм в «воротах» и по периферии.
Желчный пузырь:
форма овальная, вытянутая, в шейке лабильный перегиб. Размеры 8,5 х 2,2 см. В полости пристеночно мутная взвесь.
Поджелудочная железа:
Контуры неровные, нечеткие, размытые. Эхоплотность снижена. Эхоструктура Неоднородная, в паренхиме микрокальцинаты, рубцовые втяжения. Размеры: головка 2,0 см, тело 1,8 см, хвост 1,8 см
Селезенка:
контуры ровные, размеры 9,9 см х 4,0 см. Эхоплотность средняя, эхоструктура однородная. Свободная жидкость: нет.
Заключение: Холестаз. Расширены, дефолрмированы мелкие сосуды и протоки печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Врач-УЗИ, которая вместе со мной наблюдает за ЩЖ и лимоузлами, при осмотре брюшной полости глянула шею и сказала, что таких больших переднешейных лимфоузлов никогда не видела: справа 25 мм х 8 мм, слева 23 мм Х 8 мм. Остальные лимфоузлы тоже посмотрела:
подмышечные: 12х7, 8х6, 13х7, 5х2 мм
подчелюстные: 10х2, 11х5, 7х5 мм
заднешейные: 9х2, 8х3
паховые: 16х5, 7х5 мм
Заключение: выраженная гиперплазия переднешейных лимфоузлов. Умеренная гиперплазия подмышечных и паховых лимфоузлов.

Этих лимфоузлов месяц назад она не видела, и на КТ были только переднешейные. Мой эндокринолог, прочитав заключение, порекомендовала более глубокое исследование -МРТ. Через 3 дня после последнего УЗИ я прошла МРТ.

Описание: На серии ... изображений хорошо видны структуры шеи. Изменений калибра и просвета крупных сосудов не отмечается. ЩЖ расположена в типичном месте, размеры ее диффузно увеличены, при этом форма обычная, структура однородная без особенностей МР-сигнала и без признаков ограничения диффузии. В структуре железы видны сосуды. Лимфоузлы увеличены (подчелюстные до 15 мм), структура их однородная, перифокальных изменений не видно. Заключение: диффузное увеличение ЩЖ. Лимфоаденопатия.

Куда могли деться узлы, описанные УЗИстом?

Таким образом, шею посмотрели всю, вдоль и поперек.

Отправляюсь к гематологу, которая ощупала шею и все лимфоузлы по миллиметру. Нашла только подчелюстные. Сказал, что ЦМВ может давать такую картину, либо Эпштейн-Барр... Пунктировать узел не рекомендовала, т к на ощупь они мягкие, обычные. Рекомендовала сдать печеночные показатели из-за заключения УЗИ.

Итого:
АлаТ повышен до 35 (норма 0-31)
АсаТ - норма
ГГТП 107 (норма до 32)
Щелочн.фосф. 187 (норма 35-105)

В ОАК СОЭ выросла до 29. И второй раз за 4 месяца повышен ионизированный кальций: 1,29 (норма 1,15-1, 27)

Итого: гематолог рекомендовала лечить хронические инфекции и паразитоз (который, вероятно, является причиной повышения печеночных показателей). Больше анализов не сдавала, согласилась на лечение инфекциониста.

Лечение паразитоза
1курс: Интазол по 1 табл 2р в день 3 дня
2 курс: Дазолик 500 мг по 1 табл 2р в день 7 дней
+ урсолизин 300мг по 1 капс 2р в день 10 дней
+ энгилен 2 капс 1 раз в день 10 дней
3 курс: гелматоксин 2 табл 2 р в день 1 мес
+ урсолизин 300 мг по 1 капс 2 р в день 1 мес
+ энгилен 2 капс 1 р в день 1 мес

2 этап лечения: Инфекционный мононуклеоз, хронич.форма. ЦМВ-инфекция, хронич.форма.
1 курс: гроприносин по 2 табл 3 раза в день
+ уколы галавит 10 дней
2 курс: циклоферон, таблетки, через день, 10 шт
+ ациклостад 1 табл 2р, 20 дней.

т.к. анализ на паразитоз не сдала ( наверное, он будет положительным, т.к. мужу выводим паразитов уже полгода), начала лечиться со второго этапа: заканчиваю ациклостад. Улучшения нет, шея как тянула, так и тянет, влоть до середины груди, воротниковая зона как каменная. Тахикардия сохраняется - пью анаприлин. Эндокринолог требует сдавать паратгормон, фосфор, кальцитонин... Где еще копать? Подскажите, пожалуйста. Буду благодарна любому комментарию.