Отказ от медицинского вмешательства в форме диспансерного наблюдения и предупреждение о последствиях
Я, , (Ф. И. О. гражданина) « » г. рождения, зарегистрированный по адресу: , (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ ««Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказываюсь от медицинского вмешательства в форме Диспансерного наблюдения в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения. Медицинским работником (должность, Ф. И. О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от диспансерного наблюдения, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что я страдаю наркологическим заболеванием и без регулярного диспансерного наблюдения в течение 1 года (3 лет) я не получу допуск к отдельным видам профессиональной деятельности и работам, управлению транспортным средством и владению оружием с соответствие с Постановлениями правительства Российской Федерации:
от 18 мая 2011 г. N 394 «Об утверждении перечня отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на занятие которыми устанавливаются ограничения для больных наркоманией
от 29 декабря 2014 г. N 1604 "О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством"
от 19 февраля 2015 г. N 143 «Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых противопоказано владение оружием, и о внесении изменения в правила оборота гражданского и служебного оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации»
от 19 мая 20107 г. N 300 «Об утверждении перечня заболеваний, препятствующих исполнению обязанностей частного охранника»; и с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда"
Мне разъяснено, что мои права могут быть ограничены при решении вопросов, где потребуется предоставление справки о состоянии здоровья.
При возникновении необходимости я имею право оформить информированное добровольное согласие на диспансерное наблюдение.
(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника) « » г. (дата оформления) |