нужен образец заявления

Какую проблему Вы лечите? Сейчас Вы находитесь в стационаре? Если Вы не согласны с госпитализацией, то не подписывайте добровольное согласие.

Здравствуйте, Дмитрий.
Недобровольная госпитализация в психиатрическую больницы проводится в принудительном порядке по решению Суда. Отказаться от нее не возможно, она проводится независимо от желания больного.
ЗАКОН О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ
от 2 июля 1992 года N 3185-I
Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Здесь можно посмотреть образец заявления: http://raptus.su/forum/threads/zajavlenie-v-sud-o-gospitalizacii-lica-v-psixiatricheskuju-bolnicu-v-nedobrovolnom-porjadke.332/

Такого образца заявления - не существует в природе, поскольку недобровольная госпитализация в психиатрический стационар, возможна исключительно по Постановлению Суда.