Но из всех моих знакомых, кто применял ИПП ни у кого не было так, чтобы после отмены не было кислотного рикошета, более того, кто подсел на ИПП, потом не могли с него слезть, потому что симптомы ГЭРБ только усугублялись, если они прекращали его употреблять. Вот такая вот петрушка. Ниже приведу выдержку одного практикующего московского гастроэнтеролога и думаю логика в его доводах есть:
«Много букв о том, какие метаморфозы претерпел мой взгляд на эрадикацию хеликобактера - в целом и на использование ИПП - в частности. Пожалуй, эта информация будет полезной больше для врачей, но, возможно, кто-то из пациентов ее тоже сможет дочитать до конца.
Первые схемы лечения, которые я применял в своей практике, были стандартными, в соответствии с 3-м Маастрихтским консенсусом, предполагавшим применение триады ИПП+АМО+КЛА.
Потом мне в руки попал набор таблеток »Пилобакт АМ«. Идея была отличной - собрать в одну коробку весь эрадикационный курс. Но насколько идея была отличной, настолько же жутким было качество ее реализации. Ни на одну схему у пациентов не было столько жестких побочных эффектов. Более того, я не помню ни одного пациента, который бы перенес прием этого набора таблеток без побочных эффектов в принципе. Поэтому тему индийских эрадикационных наборов я для себя и своих пациентов закрыл раз и навсегда. Представителям компании Ранбакси я высказал все, что думал об их наборе. »Правду говорить легко и приятно« (Иешуа Га-Ноцри, »Мастер и Маргарита«).
Потом схема трансформировалась. Я начал применять квадротерапию. В качестве ИПП был выбран Нексиум.
Все изменилось с приходом долгожданного 4-го Маастрихтского консенсуса в 2010 году.
На сайте я цитирую фрагмент 9-го Положения этого Соглашения http://www.helicobactera.net/#!faq/c1m5q - в конце страницы.
Я честно модифицировал схему и начал назначать двойные дозы Нексиума.
И тут началось... ВСЕ пациенты, которым была назначена схема с двойной дозой Нексиума, стали жаловаться на постоянные отрыжки. Поскольку ничего больше в схеме не менялось, стало очевидно, что причина кроется именно в повышенной дозе ИПП. Я вернулся к стандартной дозе ИПП - жалобы на выраженные отрыжки уменьшились, а пациентов начал расспрашивать о более раннем опыте применения ИПП. Выяснилось, что отрыжка возникает очень у многих пациентов, которые ранее использовали ИПП. Я начал анализировать это явление.
Что такое отрыжка? По сути, это выход проглоченного воздуха. Взяться он может только из желудка. Если нижний пищеводный сфинктер (НПС) - мышечное кольцо между пищеводом и желудком - смыкается нормально, то отрыжка не возникнет. Проглоченный воздух найдет себе другой выход. Но если НПС расслаблен, то воздух выйдет обратно. Если это изначально не отмечается, а возникает при приеме (особенно высоких доз) ИПП, то очевидно, что ИПП расслабляет НПС. И это явление носит универсальный характер по отношению к любому ИПП. Причем, чем выше эффективность препарата, тем более выраженными являются побочные эффекты. Таков один из фундаментальных законов фармакологии. Эта корреляция четко прослеживается и на ИПП: эти побочные явления меньше выражены при использовании омепразола (Омеза) и больше выражены при использовании рабепразола (Париета). Париет - самый сильный ИПП. Поэтому все закономерно.
В сотнях писем диалогов на страницах форума (http://forum.helicobacter.ru/viewforum.php?f=1) есть несколько клинических случаев, засвидетельствовавших превращение исходного диагноза ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефклюксная болезнь, обусловленная недостаточностью НПС), в ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) после проведенного курса терапии с применением ИПП. Грыжа подразумевает частичное проникновение желудка в грудную клетку, поскольку в брюшной полости давление больше, а в грудной клетке - меньше. Но чтобы развилось такое явление, необходимо очень серьезно повлиять на качество работы НПС, чтобы он перестал смыкаться в такой степени, что возникли предпосылки для »просачивания« желудка через пищеводное отверстие диафрагмы наверх.
Еще одно наблюдение, которое принадлежит не мне, но весьма однозначно характеризует действие ИПП, изложено здесь: http://www.medmir.com/content/view/2573/9/ Резюме этого наблюдения заключается в том, что использование ИПП подавляет кислотопродукцию, которая после отмены ИПП входит в состояние гиперкомпенсации и кислота начинает заливать желудок, а на фоне расслабленного НПС, пациент получает резкое обострение симптомов ГЭРБ. Что обычно происходит на этом фоне? Ему просто назначают другой ИПП. Круг замыкается.
Следующий аспект. В гастроэнтерологической среде есть такой термин: »Феномен ночного кислотного прорыва«. Суть его заключается в том, что человек, принимающий ИПП, может внезапно просыпаться посреди ночи с буквальным ощущением пламени в ротоглотке. Для гастроэнтерологов это феномен. Хотя при ближайшем рассмотрении в этом явлении ничего феноменального нет. Просто ночью человек находится в горизонтальном положении, кислота активно продуцируется под воздействием парасимпатической нервной системы, изливается в пищевод через расслабленный НПС и, как следствие, пациент получает ожог, от которого резко пробуждается. Ну а если отрицать факт гиперкомпенсации продукции кислоты и усугубления ГЭРБ приемом ИПП, то это, конечно, феномен...
Далее. ИПП очень любят назначать по поводу и без. Якобы, они восстанавливают слизистую оболочку желудка. Они ее не восстанавливают. Они только подавляют кислотопродукцию, тем самым, снижая нагрузку на пораженную слизистую оболочку и она получает возможность для эпителизации (если речь идет об эрозиях) и организации (если речь идет о язвах). Вот только это никак не объясняет назначение ИПП у людей с атрофическим гастритом. Судари, а что мы подавляем, если при атрофии кислотность априори понижена, временами, до нуля? Дело в том, что если человеку, страдающему атрофическим гастритом, назначить ИПП, то у него подавится остаточная кислотопродукция, а скорость развития атрофии существенно возрастет. Это прямая дорога к раку желудка. А что произойдет в этом случае с хеликобактером? Кто-то считает, что хеликобактер боится ослабления уровня кислотности в желудке. А зря. Если бы феномен кетонового суицида (когда из-за недостаточности кислотности хеликобактер кончает жизнь самоубийством) был состоятелен, то развитие каскада Корреа (хеликобактер-ассоциированный канцерогенез в желудке) останавливалось на 2-й ступени и мы бы никогда не увидели ни рак желудка (5-я ступень), ни хеликобактера, как причину метаплазии (3-я ступень), дисплазии (4-я ступень) и неоплазии (собственно, рак), возникающих при кислотности, близкой к нулю.
Использование ИПП приводит к снятию естественного защитного кислотного барьера и способствует развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Живущая там микрофлора сдерживается кислотой желудка, а когда кислотность падает, микрофлора получает возможности для активации жизнедеятельности, что влечет за собой ряд симптомов, характеризующих СИБР, таких, как вздутие, дискомфортные и болезненные явления в околопупочной области и т. п.
Если ИПП так неблагоприятно действуют на желудок, то в чем смысл их назначения?
Хотите - верьте, хотите - нет, но я сторонник теории глобального заговора. Я не вижу иного смысла в повальном назначении ИПП, кроме как реализации принципа Аль Капоне, у которого на визитке было написано: »Ничего личного, это просто бизнес«. ИПП - это пять препаратов, совокупность которых является одной из самых реализуемых сегодня категорий препаратов. Деньги колоссальные. Продавить авторов международного консенсуса намного проще, нежели воздействовать на каждого врача в мире по отдельности. Во всяком случае, если бы я выпускал ИПП и делал на этом деньги, то я бы действовал именно таким образом: найти ведущих специалистов, принимающих положения и стандартизирующих их, договориться с ними на весьма выгодных для них условиях, а дальше просто тиражировать положения консенсуса и продавать, продавать, продавать... При этом, своя ниша у ИПП, на самом деле, есть. Но она очень узкая. Это кислая отрыжка и изжога. Неплохой симптоматический эффект ИПП дают, но их надо использовать ОБЯЗАТЕЛЬНО при поддержке прокинетиками, иначе они просто замаскируют ГЭРБ, но усугубят ее течение в дальнейшем. С другой стороны, антациды в этом плане намного безопаснее, а действуют быстрее. Поэтому без ИПП вполне можно и обойтись.
Что я и делаю.
--------------------
Всем доброго здоровья!»
к. м. н., гастроэнтеролог, дерматовенеролог
Новоселов Александр Викторович
(926) 11111-47 |
