Пневмония или туберкулез?

«Оториноларингология / Пульмонолог»

Вопрос №573861 :: (17.04.2012 14:52) :: Ответов: 3; Комментариев: 33
Анна
Жен., 31 лет.
Россия Новосибирск
Простудилась, насморк, небольшой кашель, температура 38, не оказалось ФЛГ, прошла.Результаты: Рентгенологические признаки очагового уплотнения легочной паренхимы верхней доли правого легкого.Справа в 3-ем межреберье визуализируется округлая очаговая тень с достаточно четким ровным контуром , размером 7на9 .поля легких прозрачны. легочный рисунок сохранен. корни структурны.Синусы свободны. Как определить что это?
Базаров Дмитрий Владимирович. Заведующий отделением торакальной хирургии
Заведующий отделением торакальной хирургии
более похоже на пневмонию, лечитесь у пульмонолога, через 1 мес повторите рентген а лучше КТ грудной клетки
Время создания: 17 Апреля 2012 23:03 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 1
Александр Юрьевич. Врач общей практики, терапевт.
Врач общей практики, терапевт.






Данное описание совершенно нехарактерно для пневмонии. В дифференциальном
диагнозе туберкулез и доброкачественные опухоли типа гамартомы.



Рекомендации:


Консультация терапевта с обсуждением назначения антибиотика широко спектра действия, исключая те, что влияют на туберкулезную палочку.
Общий анализ крови.
Анализ мокроты общий плюс на КУБ трехкратно.
Рентген легких через 2-3 недели.
Поднять старые снимки и флюорокадры – сравнить их с нынешними.
Дальше по ситуации.
Держите в курсе. Что сейчас происходит? Что назначено. 
Время создания: 21 Апреля 2012 20:03 :: Тип участия: Другая специальность
Оценок: 2
Алексей Маркович. врач пульмонолог
врач пульмонолог
Сначала надо пролечить пневмонию и смотреть повторную фл.гр.
Время создания: 27 Апреля 2012 11:03 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 1
Мнение зала
Анна 25.04.2012 14:42
Здравствуйте, уважаемые доктора!Пытаюсь следовать вашим рекомендациям.Сейчас нахожусь под наблюдением терапевта.Назначили цефтриаксон.Сделала рентген правого легкого боковой и со спины очаговая тень 6-7.Анализ крови Hb- 112, СОЭ -14,(альфа)- -4,6 .Анализ мокроты на КУБ - отрицательный.Назначили повторный рентген через 10 дней.Я не курю, не курила вообще.Работаю юристом, живу в нормальных условиях.Может быть эти данные помогут с дальнейшими выводами, если это все же туберкулез,я очень этого боюсь , у меня ребенок!!!а я сейчас не лечусь...И еще, у меня сложилось мнение ,что диагноз при таких признаках ставиться методом исключения??? Может быть дополнительные данные дают направление в другом движение по уточнению диагноза.Что делать?Заранее спасибо, за ответ!
   
Анна 25.04.2012 14:44
Извините , еще забыла уточнить.Кашель был только 4 дня при температуре, сейчас нет ни кашля не температуры.
   
Пора поднять старые снимки и флюорокадры и сравнить их с нынешними.
   
Анна 25.04.2012 17:24
Но раньше ни каких отклонений не было, была норма.
   
Снимки сравнивали?
   
Анна 25.04.2012 17:59
Нет, еще.А что я могу там увидеть ведь старые снимки были нормальные?Без патологий.Скажите пожалуйста, в чем должна заключаться суть сравнения?
   
Уважаемая Анна!

Мне очень часто по роду деятельности приходится разбираться с впервые выявленной патологией на флюорографии. Вынужден признать, что в половине случаев новая патология новой не является. Поднимаем старые кадры, а там то же самое или то же но слабее выраженное и поэтому не заметили. Я имею в виду конечно не пневмонию на пол-легкого, а вот подобные тени или кальцинаты.

Вот недавно приходит парень лет 20-и, на флюорографии кальцинаты на верхушке, а по прошлогоднему заключению норма. Меня настораживают новые изменения на верхушках, поэтому поднимаю старый кадр – там точно такие же кальциннаты.

Другой пример из свежих. Проходит мужчина для медосмотра флюорографию, выявляется подозрение на опухоль, направляется на рентген - там опять подозрение на опухоль, направляю на КТ. На КТ у него загрудиный зоб. Поднимаем прежние флюкадры за последние три года - там картинка один к одному с нынешней. Но вот сейчас её заметили!

К чему я все это талдычу? Не к тому, что патология пропускается, хотя она изредка действительно пропускается. Я о том, что на месте нынешнего образование в прошлые годы могло быть нечто, тогда незамеченное, что имеет ныне крайне важное значение для диагностики.

Если я направляю пациента на консультацию к фтизиатру, то всегда прикладываю старые кадры, а не старые заключения.

Я думаю пора посмотреть Ваши снимки.

Рентгеновские снимки сфотографируйте цифровым фотоаппаратом без вспышки на предельно ярком белом фоне монитора или на негатоскопе в поликлинике, без редактирования размера, но с затиранием личных данных залейте на фотохостинг (например, http://radikal.ru, со снятием птички перед «Уменьшить до») и дайте ссылки здесь.
   
Анна 29.04.2012 11:10
http://s019.radikal.ru/i604/1204/11/975662b9022b.jpg http://s019.radikal.ru/i619/1204/40/71af2632e98c.jpg http://s019.radikal.ru/i609/1204/66/b7410281df01.jpg http://s019.radikal.ru/i643/1204/a1/73636b5b28c5.jpg http://s017.radikal.ru/i432/1204/e8/fdc57598f2ff.jpg
   
Все открылось! Я нахожу признаки инфильтрации, с высокой вероятностью пневмонического характера. О достаточно четком ровном контуре речи быть не может.

Вернемся к моему алгоритму от 21.04.12. Пункт 4. Рентген легких через 2-3 недели. Вот если сейчас жалоб нет, то повторный снимок для начала в прямой проекции надо сделать через три недели. Потом оцениваем динамику.
   
Хм. Глюки. Сообщения не появляются – надеюсь в личку Вам доходят?
   
Анна 29.04.2012 11:17
Здравствуйте!Хочу выразить вам , благодарность, за уделенное Вами время! Это снимки.Не знаю как у меня вышло с качеством и возможно ли что то увидеть.Старые снимки я тоже просмотрела, нет, ни чего похожего раньше не было.
   
http://s019.radikal.ru/i609/1204/66/b7410281df01.jpg
Это не открылось что здесь? Перезалейте.
   
http://s019.radikal.ru/i609/1204/66/b7410281df01.jpg

Это не открылось что здесь? Перезалейте.
   
Картинка в середине не отрылась. Перезалейте.
   
Анна 29.04.2012 12:49
http://s019.radikal.ru/i610/1204/e5/f21afec51900.jpg
   
Анна 29.04.2012 12:57
Мне назначили цефтриаксон- 7 дней и терапевт сказал , после, сразу на рентген.Может повременить, как Вы считаете?! Сразу, даже если пневмония, не уверена, что снимки тут же дадут нужный результат.
   
Надо повременить. Минимум три недели. Я ж не предлагаю, как в британских или американских руководствах через 6 недель. У них там контроль не обязательный вовсе, потому, что эпидситуация другая.

Через три!

«Сразу, даже если пневмония, не уверена, что снимки тут же дадут нужный результат.»

Я не понял, что сие значит. Перед решением вопроса о КТ надо делать снимок.


Что сейчас беспокоит?
   
Анна 29.04.2012 13:22
Извините, я тут подумала, Вы говорите ,что о четком ровном контуре речи быть не может, но здесь не приложен тот самый первый снимок, к которому мне и давали это описание, может это и есть динамика?
   
Надо смотреть первый снимок. А лучше все доступные предыдущие.
   
Анна 29.04.2012 13:30
Спасибо,Александр Юрьевич!Следую Вашему алгоритму и советам!
   
Пожалуйста! Держите в курсе!
   
Анна 02.05.2012 18:08
http://s019.radikal.ru/i634/1205/d8/78656ba13bd3.jpg Здравствуйте, Александр Юрьевич! Я добыла , тот самый первый снимок, к которому и шло описание в моём вопросе.
   
Вы правую сторону срезали – дайте её отдельно и дату уточните.
   


Красной стрелкой показал тень без «четкого ровного контура», отсутствие четкого контура подтверждено линейной томограммой, вероятна пневмоническая природа тени. На повторном снимке другой режим и другое положение тени, поэтому говорить о существенной динамике не могу, но тень сохраняется, что подтверждено томограммой.

Совет прежний - рентген контроль через три недели.
   
(Гость) Анна 17.05.2012 14:19
13.05. по настоянию врача из диспансера я сделала рентген , после чего меня пригласили туда с предложением полечиться у них, но доводы врача в плане постановки диагноза не показались мне убедительными,(да и сам врач не настаивал) основывались только на том что тень не ушла полностью, показать мне и тем более отдать снимки не согласились.Я сама предложила КТ.Сделала томограмму 16.05.в частной клинике.Результаты ниже.На полученных томограммах грудная клетка обычной формы и размеров. В S6 правого легкого отмечается локальное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента,участки уплотнения легочной ткани неправильной формы, с неровными контурами.Апикальная плевра правого легкого неравномерно утолщена, тяжиста.В остальных отделах легких очаговых, инфильтративных изменений не выявлено.Бронхи прослеживаются до субсегментарных ветвей, стенки их не изменены, просветы свободны.Трахея не изменена.Структуры средостения и корней легких дифференцированы .Патологического увеличения внутригрудных лимфатических узлов, в условиях естественной контрастности, не выявлено.Выпота в серозных полостях нет.Форма и размеры сердца соответствуют возрасту, листок перикарда не утолщен.Магистральные сосуды обычного калибра.Определяется консолидирующийся перелом заднего отрезка 4 ребра слева, без существенного смещения отломков. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:выявленные при МСКТ исследовании интерстициальные изменения S6 правого легкого требуют наблюдения в динамике( возможно воспалительного генеза). Что значит наблюдения в динамике??? я опять в тупике.Александр Юрьевич, еще раз прошу вашей помощи.
   
Анна 17.05.2012 17:18
http://s018.radikal.ru/i501/1205/c9/973475e8d7c1.jpg
   
Здравствуйте!

«13.05. по настоянию врача из диспансера я сделала рентген, после чего меня пригласили туда с предложением полечиться у них, но доводы врача в плане постановки диагноза не показались мне убедительными,(да и сам врач не настаивал) основывались только на том что тень не ушла полностью, показать мне и тем более отдать снимки не согласились.»


Пневмоническая тень и не обязана уходить полностью, уменьшение – критерий в пользу пневмонии. Полное рентгенологическое разрешение тени может происходить месяцами, поэтому в цивилизованных руководствах упоминается срок контроля – через 6 недель. Но все мы спешим куда-то, перестраховывавшемся. Отдавать снимки Вам не обязаны, а по поводу отказа показать снимки Вам как юристу на заметку:


Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Статья 22.
Информация о состоянии здоровья

«4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.»

Таким образом, Вы точно имеете право не только смотреть на свой снимок, но и получить копию снимка, т.е. его цифровую фотографию. На выдачу снимка тоже имеете право претендовать. Я призываю Вас не «качать» права, а корректно их отстаивать.


«ЗАКЛЮЧЕНИЕ:выявленные при МСКТ исследовании интерстициальные изменения S6 правого легкого требуют наблюдения в динамике( возможно воспалительного генеза). Что значит наблюдения в динамике??? я опять в тупике.»


Данные томографии соответствуют понятию об остаточных явлениях пневмонии. Динамика по сравнению с предыдущими снимками и линейными томограммами мне представляется весьма положительной. Наблюдение в динамике – это повторный снимок и повторная КТ. Если сейчас нет жалоб и по совокупности данных за болезнь отличную от пневмонии нет, то не ранее чем через 3 месяца.

Попробуйте получить консультацию на кафедре мед.университета. Позвоните, по крайней мере, спросите могут ли дать консультацию и дать официальное заключение.
   
Анна 18.05.2012 17:27
Здравствуйте, Александр Юрьевич! Который раз, огромная , искренняя благодарность Вам!Отнесла результаты КТ в диспансер , сами они поставить диагноз затрудняются, 23.05 будет комиссия.Ждем-с.Но время упускать все же не буду, последую вашему совету и рискну позвонить на кафедру.Но вот...« если сейчас нет жалоб и по совокупности данных за болезнь отличную от пневмонии нет»,не поняла.Температуры нет, кашля нет, может я ,что то упускаю? На что то еще нужно обратить внимание?
   
Если сейчас нет жалоб и по совокупности данных за болезнь отличную от пневмонии нет, то не ранее чем через 3 месяца.


Если нет жалоб и нет данных за иную болезнь – контроль через 3 месяца, не раньше.
   
Если сейчас нет жалоб и по совокупности данных за болезнь отличную от пневмонии нет, то не ранее чем через 3 месяца.


Если нет жалоб и нет данных за иную болезнь – контроль через 3 месяца, не раньше.

Ничего Вы не упускаете, желание не упустить не всегда продуктивно. Живите спокойно.
   
Анна 23.05.2012 18:09
Здравствуйте, уважаемый Александр Юрьевич! Данных на иную болезнь и жалоб нет, но к сожалению , это не представляется основанием для постановки диагноза - пневмония, для наших врачей.Комиссия и врачи диспансера после долгих сомнений, таки решили - очаговый туберкулез...
   
Я не спорю, им виднее. Но все же испросите еще одно мнение.
   
На кафедре были?