Тиреотоксикоз

«Другие консультации / Эндокринолог»

Вопрос №1061581 :: (16.12.2019 20:37) :: Ответов: 1; Комментариев: 17
Татьяна
Жен., 51 лет.
Россия Москва
Здравствуйте,доктор!
Мой диагноз-тиреотоксикоз. На фоне 20+20 мг нео-мерказола (Франция) и бисопролола 1,25 мг в течении 40 дней уровень Т3 св. упал ниже нормы =2,5 (2,6-5,7) Т4 св. =7,7 (9,0-19,0) ТТГ=0,030
Бисопролол был отменён. И назначен Л-Тироксин приём через 2 недели - 25 мг.
Состояние ухудшилось в течении недели думаю процесс пошёл в гипотериоз
Мой вопрос : стоит ли ждать ещё неделю для приём Л-Тироксин 25 мг или начать с пол-таблетки 25мг:2= 12,5 мг в течении недели и после принимать назначенную дозу - 25мг. Возможен ли таковой вариант ?
Есть ли необходимость в моем случае присоединить приём Кальция?
Благодарю
Иванов Александр Иванович. эндокринолог
эндокринолог
Ответ дан на ваш предыдущий вопрос, поскольку он дословно повторяет этот, но задан раньше.
Время создания: 17 Декабря 2019 21:02 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 0
Мнение зала
Татьяна 17.12.2019 22:17
Александр Иванович,благодарю вас за ответ. я ошиблась: не тирозол, а л-тироксин 25мг. Его надо добавить к мерказолу(20+20) - 23 дек(2-й месяц лечения). Анализ АТк рТТГ-17,8 UI/L (1.7UI/L)(я нахожусь во Франции,поэтому анализы и мерказол(carbimazole) его по мнению доктора снижают с 3-го месяца,а пока схема блокируй-замещай. Состояние ухудшилось-отечность и увеличение ЩЖ... Хочется мнение русского доктора узнать...
   
Карбимпзола в России нет, но он тоже относится к тиреостатикам, поэтому логика для него такая же, как и для других препаратов из этой группы. Только дозы могут немного отличаться.

Схема тиреостатик + левотироксин возможна, она и в России называется "блокируй и замещай" (альтернативная схема называется "блокируй" - это тиреостатик без левотироксина).
Результат анализа АТ к рТТГ выше 2 Ед/л подтверждает диагноз болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). При этой болезни лечение тиреостатиком должно продолжаться не менее года без перерыва (часто и до 2 лет), тогда может наступить полное излечение без последствий. Большую часть этого периода доза тиреостатика поддерживающая, то есть низкая, а на старте лечения - нагрузочная, то есть высокая, как у вас. Соответственно, сейчас наступил тот момент, когда ваш очный врач будет снижать вашу дозу тиреостатика и/или добавлять к лечению левотироксин (Л-Тироксин), который действует противоположно тиреостатику. Требования не снижать дозу тиреостатика в течение первых 3 месяцев в России нет. Снижают тогда, когда фиксируют ответ на терапию в виде снижения Т4 и Т3 до нормы и ниже. Но как минимум месяц высокой дозой лечат.

Отечность и увеличение щитовидной железы могут быть действительно связаны с тем, что от избытка гормонов щитовидной железы на старте заболевания вы перешли к дефициту гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4 в анализах) в результате лечения карбимазолом. При снижении дозы карбимазола и/или добавлении к лечению левотироксина эти симптомы должны уменьшиться.

Краткосрочные цели лечения - поддержание Т4 в норме на фоне приема карбимазола. Среднесрочные - приведение ТТГ в норму. Долгосрочная и конечная цель лечения - приведение АТ к рецептору ТТГ в норму.
   
Татьяна 18.12.2019 15:28
Александр Иванович, благодарю вас за информативный ответ!
Удачи вам и здоровья!
   
Татьяна 22.12.2019 16:38
Александр Иванович!
На фоне приёма карбимазола (20-20) в течении 2 месяцев в теле (руки,ноги,желудок,почки ,в общем всё тело) присутствует жжение и бессонница. Т.к. лечение будет длительным хотелось бы узнать это аллергическая реакция и надо сменить препарат или как-то можно помочь снять этот побочный эффект и справиться с бессонницей.? .. Врач на мои жалобы не реагирует.
Завтра добавляется л-тироксин 25 мг.
Ещё одна делема со своими побочными эффектами.
   
Татьяна,
в инструкции к препарату содержится ответ на ваш вопрос.
Раздел "Побочное действие" и раздел "Особые указания". В европейской инструкции разделы могут называться иначе, но с тем же смыслом. На русском языке есть украинская инструкция, потому что в РФ препарат не зарегистрирован.
Ищите по слову "карбимазол", т.к. это действующее вещество, оно одинаково называется во всех странах.
Это не очень похоже на аллергическую реакцию, но может быть и она. Если побочная реакция связана с препаратом - она может пройти или уменьшиться при снижении дозы. Отменять препарат нельзя, можно только заменять на аналогичный с другим действующим веществом. Есть 2 очевидных замены (тиамазол, пропилтиоурацил) и 1 неочевидная, но это всё рецептурные препараты, не для самолечения, вам все равно придется посетить очного врача.
Без свежих анализов на гормоны (и общего анализа крови, если есть) менять дозу препарата можно только в том случае, если побочные эффекты нестерпимы.

У любого препарата, назначенного в конкретной ситуации конкретному пациенту, есть польза и риск. Эффективных препаратов без побочных эффектов не бывает. Очный врач оценивает соотношение пользы и риска для конкретной ситуации и делает назначение, исходя из этого.
Поэтому дилемма не для пациента, а для врача. Хотя я, если честно, дилеммы не вижу, это стандартный алгоритм или вариация его.
Для вас как для пациента может быть только вопрос доверия или недоверия врачу. Вряд ли вы будете лечиться сами. Так что тут надо либо выполнять рекомендации врача, либо искать того врача, рекомендации которого вы будете выполнять.
   
Татьяна 14.01.2020 22:14
Здравствуйте, Александр Иванович!
Я бы хотела узнать ваше мнение по моей ситуации, пожалуйста.
Анализы на сегодня (2,5 месяца приёма карбимазола 20+20 мг и 3 недели л-тироксина 25 мг ): Т3св =3 (норм), Т4св= 7,1 (ниже норм: 9-19), ТТГ = 21,135 (просто зашкаливает, месяц назад был 0,003), АТ ТПО = 30 (был 141), АТ к р ТТГ = 5,7 (был 17,8).
Думаю, что ждать ещё 2 недели до полных 3 месяцев,как говорит мой лечащий врач не стоит,надо снижать кармибазол с 40 мг хотя бы до 30 мг ??? Что бы вы посоветовали ?
   
Первая цель лечения - Т4 не выше нормы - достигнута ранее.

ТТГ выше нормы означает, что достигнута вторая цель лечения - повышение ТТГ. То есть можно снижать дозу карбимазола сейчас, а не через 2 недели. Либо увеличивать дозу L-тироксина, т.к. Т4 сейчас ниже нормы, а Т4 - это и есть L-тироксин.

АТ-рТТГ выше нормы, то есть третья цель лечения не достигнута, поэтому совсем прекращать лечения карбимазолом пока нельзя.

АТ-ТПО можно больше не сдавать.
   
Татьяна 27.03.2020 17:11
Здравствуйте,Александр Иванович!
Моя ситуация на данный момент:
прием карбимазола -20мг (в течении 5мес.-10мг-40мг-30мг-20мг) и L-тироксин -75мг (в течении 3мес- 25мг-50мг-75мг)
Т3св-3,2 (норма 2,9-4,9)
Т4св-11,1 (норма 9-19)
ТТГ- 4,032 (норма 0,35-4,94)
АТ- рТТГ- 3,1 (менее 1,7)
Врач сказал,что доза карбимазола -20мг будет неизменной в течении года,а L-тироксин возможно снизить через 3 месяца,смотря по анализам.
Я бы хотела узнать ваше мнение по вопросу снижения доз препаратов одновременно, например: карбимазола до 5-10 мг и L-тироксина до 25-50 мг
Заранее спасибо за ответ.
Татьяна
   
Ваш врач действует согласно инструкции препарата. Для схемы "блокируй и замещай" самая низкая суточная доза карбимазола 20 мг, если назначать по инструкции.
Для схемы без L-тироксина поддерживающая доза карбимазола 5-15 мг в день.
   
Татьяна 28.03.2020 16:51
Александр Иванович,благодарю вас за ответ.
Если есть две схемы,то у меня следующий вопрос,пожалуйста:
Возможно ли перейти от схемы «блокируй и замещай» с карбимазолом 20 мг + L-тироксиом 75 мг ко 2-й схеме постепенно снижая дозы каждый месяц 20+75-апрель--15+50 ,затем 15+50-май--10+25 и до минимальной поддерживающей 10+25-июнь-- 5 мг -карбимазола ?
   
Теоретически да. Практически это будет зависеть от того, как будет отвечать ваш организм на снижение дозы карбимазола, т.е. не будет ли рецидива тиреотоксикоза.
   
Татьяна 29.03.2020 13:12
Благодарю за ответ!
В таком случае,чтобы предотвратить рецидив тиреотоксикоза необходимо делать анализы перед каждым снижением дозы и наблюдать самочувствие -как реакцию организма на снижение дозы?
   
Да, все именно так. Если появляются симптомы тиреотоксикоза - нужно смотреть, нет ли их в анализах, и если есть, то возвращаться на шаг назад в схеме лечения.
   
Татьяна 18.04.2020 18:01
Здравствуйте,Александр Иванович!
Пожалуйста, посоветуйте мне какой препарат увеличить карбимазол,доза на сегодня- 10 мг или l-тироксин - 75:2 т.е. Доза на сегодня=47,5 мг
Анализы :
Т4 св - 10 (мах. 19)
ТТГ - 7,53 (мах 4,94) -вырос после уменьшения доз. Предыдущее значение -4,032 было в норме.
АТ к антирецепторам ТТГ - 2,6 ( мах 1,7)
заранее благодарю
   
Добрый день.
Необходимо либо увеличить дозу L-тироксина на 25 мкг (либо, как вариант, 1 таблетку 50 мкг вместо текущей дозы 37,5 мкг), либо снизить дозу карбимазола на 5 мг. Если действовать по инструкции карбимазола, предпочтительно дозу карбимазола не снижать, а повышать дозу L-тироксина, поскольку вы используете схему "блокируй и замещай". Цель изменения доз по текущим результатам анализов - снизить ТТГ до нормы.

При уровне АТ к рецепторам ТТГ ниже 2,0 можно будет начинать обсуждать прекращение лечения.
   
Татьяна 11.06.2020 20:48
Здравствуйте,Александр Иванович!
Пожалуйста, посоветуйте когда можно прекратить лечение карбимозолом и l-тироксином?
При их приёме в течении последних дней :
20- ти дней l-тироксин 75:2-=37,5 мг 12-ти дней карбимазол был 2,5 мг ( перед этим 5 мг)
анализы пришли в норму!
Т4 св - 11,9 (9-19)
ТТГ - 2,742 (0,35-4,94)
АТ к антирецепторам ТТГ- 1,7 (менее1,7)
Сегодня я снизила карбимазол до 1,25мг и оставила l-тироксин -37,5 мг
Думаю прекратить приём лекарств к 1 июля !
Правильно ли я поступаю?
Что вы мне посоветуете, как будет грамотно выйти : сразу в один день отменить оба препарата или по очереди?
После отмены надо сдать анализы чтобы подтвердить результат через какое время?
Благодарю заранее!
Татьяна
   
Добрый день. Заочно мне сложно судить о том, правильно или нет, но такое решение возможно. Возможно прекратить прием обоих препаратов в один день.
Анализы можно сдать через 2-3 мес после прекращения лечения, либо по возникновению новых симптомов.