Bl. colli uteri gr. IIIб – IV?

«Онкология / Онколог»

Вопрос №776039 :: (02.04.2014 15:58) :: Ответов: 1; Комментариев: 7
Ольга
Жен., 49 лет.
Россия Москва
Прием врача-гинеколога, к.м.н. первичный
Анамнез: Менархе в 12 лет, регулярные до 01.02.14, - скудная, мажущие выделения (на фоне применения «Марвелона», которые пациентка принимала около 10 лет), отмена «Марвелоно» 10.02.14, – при осмотре выявлено заболевание шейки матки. Пациентка направлена на консультацию в ОКД. К гинекологу не обращалась около 5-6 лет. Бер. 1, роды 1.
Перенесенные заболевания: отрицает.
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Отмечается инфильтрация влагалищных стенок до уровня нижней трети. Шейка матки представлена экзофитной опухолью с некротической поверхностью, обильно кровоточащей при введении зеркал и осмотре. Жидкие белесые выделения с хлопьями и гнилостным запахом. Тело и шейка матки в едином опухолевом конгломерате, который распространяется слева до стенки таза, справа - не достигая стенки таза, на влагалищные своды, плотный, бугристый. Яичники не пальпируются.
Диагноз основной: Bl. colli uteri gr. IIIб – IV? (без морфологического подтверждения) смешанной формы, двусторонний влагалищно-параметральный вариант. Состояние на фоне применения КОК «Марвелон» до 10.02.14.
Заключения и рекомендации: УЗТ органов малого таза. Цитология. УЗТ органов брюшной полости и почек. УЗТ лимфатических узлов, паховых, подвздошных и парааортальных. Консультация радиолога. Консультация химиотерапевта.

УЗИ матки и придатков трансвагинальное
Трансабдоминальное исследование (трансвагинальное исследование не производилось из-за угрозы кровотечения). Мочевой пузырь недостаточного наполнения, контуры задней стенки мочевого пузыря неровные.
Тело матки: определяется в обычном положении, размеры несколько увеличены – длина 64,0 мм, толщина 39,0 мм, ширина 66,0 мм. Структура миометрия диффузно неоднородная за счет включений различной интенсивности, в н/3 структура миометрия гипоэхогенная.
М-эхо толщиной до 10,0 мм, структура неоднородная: в н/3 определяется небольшое количество анэхогенного содержимого, в с/3 и в/3 М-эхо эхопозитивной аваскулярной структуры до 10,00 мм; контуры на границы с внутримышечным слоем нечеткие, не деформированы.
Шейка матки: увеличена в размерах – длина 56,0 мм, толщина 91,0 мм, ширина 87,0 мм, объем 230 см.куб.; форма неправильная с выраженным патологическим кровотоком практически на всем протяжении шейки матки.
Левый яичник: определяется неотчетливо, до 25 мм, структура изо-гипоэхогенная.
Правый яичник: определяется неотчетливо, до 25 мм, структура изоэхогенная с анэхогенным включением размерами до 13 мм.
В правой подвздошной области неотчетливо гипоэхогенное образование округлой формы, размерами до 30 мм (mts).
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве: выявлена в скудном количестве.
Заключение: BL шейки матки IV ст. Гидронефроз справа. Рекомендовано: консультация проктолога для исключения распространения BL процесса шейки матки на кишку.

УЗИ лимфатических узлов (1 регион)
УЗС парааортальных, подзвдошных, паховых лимфоузлов. Исследование забрюшинного пространства затруднено из-за метеоризма. В левой подвздошной области над сосудами определяется гипоэхогенное образование 29х13 мм. Правая подвздошная область просматривается нечетко. В других отделах увеличенных лимфоузлов в исследуемых областях susp. mtc – НЕ ВЫЯВЛЕНО.
Заключение: увеличенный лимфоузел в левой подвздошной области.

УЗИ гепатобилиарной зоны (печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа)
Печень: не увеличена (правая доля 148 мм, левая доля 67 мм), структура однородная, эхогенность умеренно повышена. Желчные потоки не расширены. Холедох 4 мм.
Желчный пузырь: обычной формы, конкрементов не содержит, стенки не утолщены.
Поджелудочная железа: не увеличена – головка 23 мм, тело 12 мм, хвост 20 мм, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: не увеличена 78х29 мм, однородной структуры.
Почки: обычно расположены, форма, размеры сохранены (правая почка 115х48 мм, паренхима 15 мм, левая почка 112х53 мм, паренхима 19 мм), контуры ровные, слева – чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов не определяется. Справа отмечается расширение чашечно-лоханочной системы (лоханка до 26 мм, мочеточник в верхнем отделе до 5 мм).
Заключение: очаговых патологических изменений не выявлено. Гидронефроз справа.

Цитологическое исследование
Возраст: 1964 г.р.
Заключение: С – преимущественно кровь, единичные клетки плоского эпителия, немногочисленные элементы воспаления.
Других элементов не выявлено.



Помогите, пожалуйста, понять на сколько все плохо по итогам анализов, какая все-таки стадия заболевания, начался ли процесс метастазирования.
К сожалению, врачи не хотят что-либо нормально объяснять, вручая бумажку с заключением, а на уточняющие вопросы отвечают очень расплывчато, либо вообще уходят от ответа.

Так же вчера мы были у проктолога в соответствии с рекомендациями по УЗИ, ничего конкретного нам пока не сказали и назначили на завтра ректороманоскопию.
Подскажите, пожалуйста, насколько целесообразно делать в данном случае ректороманоскопию? Или лучше сделать КТ или МТР брюшной полости?

Очень сильно прошу помочь консультацией как можно скорее, чтобы в случае необходимости КТ/МРТ успеть их сделать до вторника (до консультации радиолога и химика).
Леонов Сергей Николаевич. уролог, онколог
уролог, онколог
Здравствуйте, Ольга! Точных ответов врачи Вам не дают, потому что обследование еще не завершено и точного диагноза пока нет. Ректороманоскопию в данной ситуации нужно сделать в обязательном порядке. КТ (МРТ) не могут заменить ректороманоскопию. Но в плане уточнения распространенности опухолевого процесса КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза не повредит. Кроме этого, учитывая наличие гидронефроза, обязательно нужно сделать экскреторную урографию.
Время создания: 02 Апреля 2014 20:28 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 2
Мнение зала
Ольга 03.04.2014 09:22
Сергей, здравствуйте!
Спасибо Вам огромное за консультацию!!!!!!!!!
   
Пожалуйста! Всего хорошего!
   
Ольга 08.04.2014 18:56
Сергей, здравствуйте!
Мы допрошли обследование и сделали анализ крови.
Подскажите, пожалуйста, стоит ли ехать в другие клиники с данными результатами?
Как говорится, одна голова хорошо, а две лучше..


Последние анализы и консультации:

Прием врача-колопроктолога, первичный
Жалобы на: На запоры, плохое удержание мочи, подъем температуры до 38 последние 2 месяца. Отмечается похудание, выделение из влагалища.
Анамнез: Аллергоанамнез отягощен – на сульфаниламиды. Онкогинетикоанамнез не отягощен. В январе 2014г. осмотрена и обследована у гинеколога, поставлен диагноз заболевания шейки матки.
Результаты обследования: От 05.03.14г. УЗИ органов малого таза – заболевание шейки матки, гидронефроз справа.
Осмотр: Состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Живот мягкий, зернистость подкожно-жирового слоя, чувствительность в правом подреберье, печень +1,5-2 см, умеренная чувствительность в обеих паховых областях, справа в пахово-подвздошной области нечеткая инфильтрация.
Местный статус: Влагалищное исследование – выделение слизистые с ихорозным запахом, задняя стенка влагалища на расстоянии около 2,0 см свободна от опухолевого процесса. Ректальное исследование – воспаление перианальной области нет, анальные бахромки без воспаления, сфинктер тоничен, при бимануальном осмотре передняя стенка прямой кишки на протяжении 2,0 см и задняя стенка влагалища на расстоянии 2,0 см подвижны, без опухолевого процесса. На расстоянии 3,0 см и до 9-10 см по передней стенке прямой кишки определяется опухолевидное образование с неровными контурами, исходящее из влагалища. На расстоянии 7,0 см и выше слизистая не определяется. На перчатке кал, без примеси крови. Асептическая повязка.
Диагноз основной: Заболевание шейки матки, гидронефроз справа по данным УЗИ ОМТ. Нельзя исключить заинтересованность прямой кишки в опухолевом процессе.
Заключение и рекомендации: Ректороманоскопия планируется на 03 апреля, дана памятка по подготовке.


Ректороманоскопия
Ректороманоскопия до 15 см, выявлено следующее: с 3 до 14 см деформация просвета кишки из-за пролабирования опухоли извне. Наибольшая деформация кишки на расстоянии 6-9 см, слизистая задней и боковой стенок обычного вида, сосудистый рисунок сохранен, на уровне 10-14 см слизистая передней стенки гиперемирована, изъязвления не определяются, подвижность слизистого слоя сохранена, дистальнее, в области наибольшего выбухания опухоли в просвет прямой кишки слизистая также гиперемирована, немного отечна, подвижность слизистого слоя ограничена. На уровне 6-8 см слизистая в виде «булыжной мостовой» из-за прорастания подслизистого слоя. Нарушение целостности собственно слизистого слоя не выявлено. В анальный канал введена мазь метилурациловая. Асептическая повязка.
Диагноз: Заболевание шейки матки с распространением процесса на подслизистый слой прямой кишки.
Заключение: Консультация радиолога и химиотерапевта. При необходимости, для уточнения распространения процесса в прямой кишке (прорастание подслизистого слоя, формирование затеков в межсфинктерном пространстве, у больной 2 последних месяца на фоне болей в нижних отделах живота, температура вечером 38) больной может быть проведено УЗИ ректальным датчиком в ГНЦК.


Ультразвуковое исследование прямой кишки ректальным датчиком
Клинический диагноз: Опухоль шейки матки
Осмотрена на приборе Hitachi Hi Vision Preirus
Линейный ректальный датчик частотой 10 МГц введен на расстояние 10 см от края ануса. Стенка кишки по задней полуокружности не утолщена, структура ее сохранена, по передней полуокружности – истончена, деформирована. Сразу за анальным каналом, вне кишки, по правой, передней и левой полуокружности определяется опухолевое образование больших размеров, полностью непомещающееся на экране и выявляемое в виде фрагмента, размером 78х80 мм, солидного строения, диффузно-неоднородной структуры, пониженной эхогенности. Нижний полюс образования расположен – на 5 см от края ануса, верхний полюс – не достигается. Опухолевое образование интимно прилежит к стенке прямой кишки, деформирует и суживает ее просвет из-вне, прорастает в параректальную клетчатку на осмотренном участке и, по-видимому, серозный слой и отдельные структуры мышечного слоя, подслизистый и слизистой слои на видимых участках прослеживается. Граница между ними локально отчетливо не пролеживается. При допплерографии в энергетическом режиме определяется повышенная васкуляризация опухоли, ангиоархитектоника ее нарушена, в толке стенки прямой кишки – без выраженной патологической васкуляризации. В параректальной клетчатке по правой полуокружности определяется 1 увеличенный лимфатический узел Д-4мм, слабо пониженной эхогенности.
Хирургическая длина анального канала – 50 мм. Дифференцируется внутренний сфинктер толщиной – 1,4 мм, по передней окружности утолщен до 6 мм (спазм), наружный – 13 мм. Эпителий – подэпителиальная выстилка утолщена, 3-4 мм, средней эхогенности.
Заключение: Внешнекишечное опухолевое образование с инфильтрацией из-вне параректальной клетчатки и, по-видимому, поверхностных структур мышечного слоя, суживающее просвет кишки. Увеличенный региональный лимфатический узел. УЗ-признаки геморроя. Спазмированный внутренний сфинктер.


Клинический анализ крови
Гематокрит 32,0 %
Гемоглобин 10,0 г/дл
Эритроциты 3,98 млн/мкл
MCV (средний объем эритроцитов) 80,4 фл
RDW (шир. распределения эритроцитов) 16,7 %
MCH (среднее содержание Hb в эритроцитах) 25,1 пг
MCHC (средняя концентрация Hb в эритроцитах) 31,3 г/дл
Тромбоциты 795 тыс/мкл
Лейкоциты 13,00 тыс/мкл
Палочкоядерные нейтрофилы 3 %
Нейтрофилы сегментоядерные 62 %
Нейтрофилы (общее число), % 65 %
Лимфоциты, % 18 %
Моноциты, % 7 %
Эозинофилы, % 10 %
Базофилы, % 0 %
Нейтрофилы, абс. 8,45 тыс/мкл
Лимфоциты, абс. 2,34 тыс/мкл
Моноциты, абс. 0,91 тыс/мкл
Эозинофилы, абс. 1,30 тыс/мкл
Базофилы, абс. 0,00 тыс/мкл
СОЭ (по Вестергрену) 90 мм/ч

Биохимический анализ крови
АлАТ 47 Ед/л
АсАТ 30 Ед/л
Билирубин прямой 3,1 мкмоль/л
Креатинин 73 мкмоль/л
Мочевина 4,5 ммоль/л
Холестерол 6,13 ммоль/л
Железо 2,44 мкмоль/л


Прием врача-радиолога, д.м.н. первичный
Диагноз основной: Bl шейки матки IVа стадии, морфологически не верифицирована. Вторичный гидронефроз.
Диагноз сопутствующий: Вторичная анемия, гидронефроз.
Заключения и рекомендации: Больная нуждается в срочной госпитализации в специализированное отделение многопрофильной больницы: урологическое пособие-нефростома, морфологическая верификация. Учитывая объем опухоли более 200 куб. см. и риск кровотечения – эмболизация(химиоэмболизация в связи с невозможностью адекватного проведения паллиативной лучевой терапии в связи с прорастанием в толщу прямой кишки. Вопрос о химиотерапии в рамках стационара многопрофильной КГБ решить на консилиуме.


Прием врача-химиотерапевта, к.м.н. первичный
Заключение и рекомендации:
1) У пациентки рак шейки матки T4N1M1 (без морфологической верификации). Мтс в подвздошные лимфоузлы. Анемия 1 стадии. При биопсии 06.03.14 г. информативного клеточного материала не получено. Консультирована хирургом в ГКБ (проф.): проведение биопсии противопоказано в виду высокой вероятности кровотечения. Консультирована радиологом (проф.): проведение ЛТ в настоящее время не возможно вследствие распространения опухоли на прямую кишку.
2) Рекомендовано провести 2 курса ХТ по схеме Паклитаксен 175мг/м2 + Карбоплатин AUC-5 в 1 день 21-дневного цикла с последующим контролем.
   
Нет. Не стоит. Вам нужна химиотерапия, общеукрепляющее и симптоматическое лечение.
   
Ольга 10.04.2014 10:41
Сергей,
То есть получается, что нам показана только паллиативная терапия, но никак не лечебная?

Просто я успела прочитать за время обследования много медицинских справочников, и там писалось, что на данном этапе развития болезни возможно лучевое лечение. И если опухоль положительно отзовется на него (наступит частичная ремиссия), то в дальнейшем возможно даже оперативное удаление опухоли.

Для моей маленькой семьи очень важно понимание возможных путей развития, хотя я прекрасно понимаю, что прогнозировать что-либо с таким диагнозом как рак практически не возможно (особенности организма, особенности самой опухоли и т.д.). Мы с мамой, к сожалению, не понаслышке знаем, что такое онкология - 12 лет назад ушел папа (для меня он папа, не смотря на то, что фактически отчим) из-за рака - большая родинка переродилась в злокачественную опухоль, диагностированную только на последней стадии.

Если не станет мамы, то я останусь одна… Но, в тоже время, я не хочу продлевать ей агонию… Звучит, конечно, дико, особенно от родной дочери… Но, что лучевая терапия, что химиотерапия дают огромную побочку, осложняющие течение болезни и, не знаю как корректно назвать, доживание…
   
Вы все правильно понимаете. И лучевая и химиотерапия на этой стадии являются паллиативными. Лечебная тактика подбирается индивидуально лечащим врачом. Приходится взвешивать положительные и отрицательные моменты каждого метода лечения.
   
(Гость) мария 24.02.2017 10:27
Bl. colli uteri - это уже рак