Снижение артериального давления

Уважаемый Эдуард Романович!

17.07.2013 я обратился к Вам за консультацией с просьбой прокомментировать результаты ЭКГ:

http://s019.radikal.ru/i634/1307/8c/90f8e6a3da0a.jpg
http://i029.radikal.ru/1307/37/6699a3edc267.jpg
http://s002.radikal.ru/i200/1307/bd/e5801084a985.jpg
http://s017.radikal.ru/i443/1307/77/5afb8c349b7e.jpg

Вы ответили, что увидели „гипертрофию миокарда левого желудочка с перегрузкой её. Но взятая отдельно от состояния, жалоб, давления, клинической картины она крайне неинформативна. И без всех этих компонентов её клиническая оценка невозможна“.

Разрешите обратиться к Вам снова. Я, насколько сумел, подробно привёл недостающую информацию и очень прошу Вас ответить на важные для меня вопросы.
Заранее прошу прощения, за то, что письмо получилось длинным.

В 2006 г. маме сделали операцию по замене 4-ёх байпасов (АКШ). Во время операции произошло кислородное голодание. Три дня она не могла очнуться от наркоза. После того, как мама пришла в себя, она стала испытывать повышенную потребность во сне. Начались проблемы с мочеиспусканием. После операции, большую часть времени, мама стала проводить дома в постели, двигается она крайне мало. На сегодняшний день у мамы обнаружены: диабет второго типа, тяжёлая декомпенсированная сердечная недостаточность между III и IV стадиями, ишемическая кардиомиопатия, сужение просвета в шейных сосудах (стенозы) на 90% и 99%, нарушение кровообращения в ногах, облитерирующий эндартериит, диабетическая невропатия, компенсированная недостаточность щитовидной железы. Зимой 2012 г. произошёл микроинфаркт. Тропонин тогда составил 2,37 ng/ml. Врач признал, что инфаркт был необширный. Ввиду ослабленного физического состояния от проведения коронарной ангиографии катетерным способом в больнице решено было воздержаться из-за высокого риска неблагоприятного исхода при данном обследовании. Работу сердца врачи оценивают на 35 %. Интересно, что до операции по замене сосудов в 2006 г. сердце, по словам специалистов, работало на те же самые 35%. В начале 2012 г. анализ BNP показал 57754 ng/l. Через 8 месяцев, когда проводили повторный анализ, этот показатель снизился до 11900 ng/l. В плевральной полости (в левом легком) обнаружено приблизительно 350 мл. жидкости. Год назад маме назначили три раза в неделю гемодиализ.

Основной и наиболее важной проблемой на текущий момент для нас является высокое артериальное давление, которое сильно влияет на её самочувствие. Несмотря на регулярный приём множества лекарств, давление часто остаётся запредельным. Верхнее давление составляет минимум (!) 185-190. Часто доходит и до 220, причём в состоянии покоя, лёжа в кровати. Нижнее давление, в основном колеблется от 45 до 60 мм рт. ст. Эпизодически (до 1-2 раз в неделю) случается, что подскакивает до 100. Пульс регулярно высокий 95-110 ударов в минуту. Врачи каждый раз увеличивают дозировки лекарств, назначают приём новых, однако ощутимых результатов это не приносит. Мама принимает горы таблеток в лошадиных дозах, но такое впечатление, что лекарства сами по себе, а давление само по себе. С назначением гемодиализа ситуация не изменилась. Лишь иногда случается, что сразу после гемодиализа, давление снижается до 160, но затем, в течение пары часов, оно снова доходит до заоблачных цифр. 3-4 раза в неделю электронный аппарат для измерения давления улавливает аритмию.

На данный момент график приёма лекарств выглядит следующим образом:

1) Клопидогрел 75 мг: 1 табл. утром
2) Лозартан 100 мг: 1 табл. утром (100 мг) и половинка (50 мг) вечером
3) Моксонидин 0,3 мг: 1 табл. утром и 1 вечером
4) Амлодипин 10 мг: 1 табл. утром
5) Бисопролол 5 мг: 1 табл. утром и 1 вечером
6) Непрессол форте 50 мг: по 1 табл. 4 р. в день
7) Торасемид 50 мг: 1 табл. утром
8) Рамиприл 10 мг: 1 табл. утром
9) Доксазозин 4 мг: 1 табл. утром и 1 вечером
10) Изокет 40 мг: 1 табл. утром
11) Инеджи 10 мг/20 мг: 1 табл. перед сном
12) Пантопразол 20 мг: 1 табл. вечером
13) L-Тироксин 125: 1 табл. утром натощак
14) Инсулин Актрапид: утром, днём и вечером по 6-10 ед. в зависимости от уровня сахара
15) Инсулин Левемир: 8 ед. вечером

Также во время измерения давления было замечено, что когда верхнее давление немного снижается, то частота пульса повышается, и наоборот, когда пульс уменьшается, то систола возрастает. Давление, как правило, достигает своих рекордных показателей утром и вечером. За последний месяц уровень калия в сыворотке крови поднялся и колеблется между 5-5,6 mmol/l.

1. Посоветуйте, пожалуйста, что нужно изменить в приёме и дозировках лекарств?

2. Может ли быть такое, что какие-то из лекарств являются лишними, если они не помогают вовсе, и их можно просто отменить за ненадобностью, а взамен им назначить более эффективную терапию?

3. Сочетаний каких медикаментов друг с другом из-за побочных явлений следует избегать?

4. Имеет ли смысл отказаться от приёма бисопролола в пользу более действенных гипотензивных средств, которые не угнетают функцию сократимости сердечной мышцы, принимая в расчёт возраст мамы (75 лет), декомпенсацию сердечной недостаточности и нарушения кровообращения в ногах и перейти, например, на дигитоксин?

5. Скажите, пожалуйста, о чём говорят такие низкие показатели диастолического давления, которые составляют 45 – 60 мм рт. ст? Это опасно?

Заранее благодарю.

С уважением,
Николай