РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Лечение и прогноз Лечение плоскоклеточного рака анального канала - яркий пример успехов консервативной терапии. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая на протяжении десятилетий была методом выбора в лечении этого заболевания, в настоящее время применяется лишь при неполной регрессии опухоли после лучевой (ЛТ) или химиолучевой (ХЛТ) терапии или при рецидивах опухоли после проведенного лечения . Первые сообщения об успешном применении аппликаций солей радия при этом виде злокачественных новообразований относятся к 30-м годам прошлого века, однако лишь с накоплением опыта и созданием мегавольтных лучевых установок, а также открытием противоопухолевых препаратов консервативная терапия приобрела решающее значение при раке анального канала. Работами J. Papillon (Франция) , N.Nigro (Канада) , а также отечественных онкологов М.М.Хрущева , В.И.Кныша, Ю.М.Тимофеева была доказана высокая эффективность ЛТ и ХЛТ и возможность, с одной стороны, достичь локального контроля опухоли с помощью ионизирующего излучения, с другой - сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки у большинства больных. Это сделало ЛТ и ХЛТ привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы, и в настоящее время ЛТ или ХЛТ - стандартная терапия первой линии при плоскоклеточном раке анального канала. В качестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также boost-ЛТ в виде ДЛТ с промежностного поля, внутриполостной ЛТ или внутритканевой терапии радиоактивными иглами.После подведения основной дозы 44-50Гр в виде ДЛТ проводится оценка эффекта и при наличии более чем 50% регрессии опухоли больным показано проведение второго этапа ЛТ, т.н. boost-ЛТ до суммарной очаговой дозы (СОД) 60-65Гр по изоэффекту. Рядом авторов рекомендуется облучение области паховых лимфатических узлов в профилактической СОД 30-35Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфоузлы в СОД 45-55Гр. В качестве химиотерапии при комбинированном лечении применяются митомицин С (MMC) и 5-фторурацил (FU). Стандартно ММС вводится в виде болюсной инъекции 10-15мг/м2 в первый день, а FU в виде непрерывной инфузии в дозе 800-1000мг/м2 с 1-го по 5-й день одновременно с ЛТ. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. В результате рандомизированных исследований последних лет удалось показать преимущество сочетания лучевого и лекарственного лечения рака анального канала (таблица 3), а также сделать вывод о предпочтительности ХЛТ при лечении местнораспространенного рака анального канала .
Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают стадия Т, размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или инвазия опухоли, а следовательно, и стадия Т, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования . В случаях слабо выраженной регрессии опухоли после первого этапа ЛТ больным рекомендуется выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки как конечного варианта лечения. Показанием для хирургического вмешательства являются также рецидивы опухоли после проведенного облучения. Стандартной операцией в таких случаях является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ). Выполнение этой операции позволяет добиться как вторичного локального контроля опухоли, так и 50% выживаемости больных .
В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфоузлы оперативное вмешательство необходимо дополнять паховой или пахово-подвздошной лимфаденэктомией. Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства. Заключение Суммируя накопленный мировой опыт, современную стратегию лечения больных раком анального канала можно представить в виде следующего алгоритма (рис. 4). Очевидно, что лечение рака анального канала необходимо осуществлять в тесном сотрудничестве хирургов, радиологов и химиотерапевтов. Мультидисциплинарный подход позволяет добиться впечатляющих результатов как в отношении локального контроля и выживаемости больных, так и в отношении сохранения функции запирательного аппарата прямой кишки.