ДРОЖЬ ПО ТЕЛУ

Главному врачу ГУЗ ПНД  «_____________ Клиническая психиатрическая Больница» 
Г-ну ________________________________от _____________________________ (Ф.И.О),
проживающего по адресу: _________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________, «__»____19__г.рождения, состою на «ЛК» или «Д» учете в ГУЗ ОКПБ c 200__ года.

На основании:
- ч.1 ст.8, ч.2 ст.24, ч.4 ст.29 Конституции РФ;
- п.2 ст.149 Федерального закона от 20 февраля 1995г. №24-ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации»;
- ч.1-2 ст.14 Федерального закона от 27.07.2006 N152-ФЗ (ред. от 25.07.2011) "О персональных данных";
- п.5 ст.19, п.1-2 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
- ч. 2 ст. 5 и ч. 2 ст. 11 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан
при ее оказании” ;
ПРОШУ: Выдать на руки копию моей медицинской карты амбулаторного/стационарного больного, оформив и заверив документ - согласно требованиям действующего законодательства.

* Отказ должностного лица в предоставлении требуемой информации, может рассматриваться как административное (ст.5.39 КоАП) или уголовное (ст.140 УК РФ) правонарушение.

С уважением: ____________________________ (Ф.И.О)
_______________________________________Подпись
«____» __________________ 201__ года