Бронхиальная астма, не могу подобрать лечение

«Оториноларингология / Пульмонолог»

Вопрос №1040236 :: (24.02.2019 03:07) :: Ответов: 1; Комментариев: 24
Наталья
Жен., 43 лет.
Россия Самарская область
Здравствуйте! В феврале 2018 года началась одышка после ОРВИ и впервые мне поставили бр. астму. Периодически поднимается температура до 37.2. Из хр. болезней: ЖКБ, полисегментарный остеохонроз, хр.ринофарингит и вазоматорный ринит, лекарственная аллергия и поллиноз на полынь. В 2013 году перенесла гнойный бронхит. Раньше курила, но уже 12 лет не курю. По МСКТ от апреля 2018 и повторное МСКТ от сентября 2018 без динамики. Описание МСКТ от 18.09.2018: Объем правого и левого легкого сохранен. Легочные поля: симметричные. Легочный рисунок: Плевро/апикальные наслоения в/долей. Легкие эмфизематозные. Пневматизация легочных полей: не изменена. Структурные изменения не выявляются. Трахея без особенностей. Бронхи уплотнены, утолщены, стенки утолщены. Диагфрагма: плевро/диафрагмальные спайки с обеих сторон. Плевральная полость без особенностей. Внутригрудные л/у не увеличены. Структура средостения без особенностей. Сердце без особенностей. Заключение: признаки хронического бронхита, эмфизематозных изменений легких. Кифоз грудного отдела позвоночника. Гемангиома тела Тh10 позвонка 12*11 мм. Признаки ЖКБ. Пульмонолог ставит бронхиальную астму, средней степени тяжести, неконролируемая. ДН 0. Назначали Форадил комби 12*200, потом Симбикорт 4.5*160, не идут они мне из за появляющейся на фоне приема тахикардии и скачков давления. Почти год я лечилась Фликсотид 250/4 дозы в сутки и монтелукаст 10 мг. Салбутамол и Беродуал так же вызывают тахикардию. А у меня итак с 2006 года пароксизмальная тахикардия и желудочковая экстасистолия (непостоянно, а периодически). Без бронхолитиков задыхаюсь, а с ними еще одышка от тахикардии добавляется и ухудшается общее состояние. В конце декабря заболела ОРВИ, перенесла тяжело с сильным кашлем, пропила Левофлоксацин 10 дней, брызгала Атровент + Фликсотид и монтелукаст как обычно. Но состояние резко ухудшилось, начала сильно задыхаться, появились боли по середине грудной клетке, то распирающие, то жгучие. Брызгала Сальбутамол, облегчения дыхания особо не чувствовала, зато начинались нарушения ритма и становилось от него хуже. В поликлинике послали на диагностическую ФЛГ в двух проекциях 11 января для исключения пневмонии, по заключению пишут сердце, легкие, аорта – в норме. Но состояние ухудшалось, одышка всегда днем и ночью, нет хрипов и свистов, нет кашля, мокроты мало и не отходит, головокружение и головная боль, тошнота и тахикардия, пульс от 97до 120. Сделала СПГ без бронхолитика, т.к. итак тахикардия. VC- 4.04, FEV1 -1.22 (43%), FVC-1.51 (46%), PEF-271 (68%), FEV1%- 81 (100%), F50-1.31 (32%), F25-0.47 (20%), MEF -1.09 (32%), MVV-46, FET-5.10. По заключению: ФВД и ЖЕЛ нарушены по смешанному типу в крайне тяжелой степени. По ЭКГ синусовая тахикардия, ЭОС горизонтальная, неполная блокада правой ножки пучка Гисса. По анализу крови от 13.02.19. Гематокрит 36.9 % (35.0 - 45.0), Гемоглобин 13.0 г/дл (11.7 - 15.5) Эритроциты 4.34 млн/мкл (3.80 - 5.10) MCV (ср. объем эритр.) 85.0 фл (81.0 - 100.0) RDW (шир. распред.эритр) 16.4* % (11.6 - 14.8) MCH (ср. содер. Hb в эр.) 30.0 пг (27.0 - 34.0) МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 35.2 г/дл (32.0 - 36.0) Тромбоциты 426* тыс/мкл (150 – 400) Лейкоциты 9.19 тыс/мкл (4.50 - 11.00) Нейтрофилы (общ.число), % 61.1 % (48.0 - 78.0) При исследовании крови на гематологическом анализаторе патологических клеток не обнаружено. Количество палочкоядерных нейтрофилов не превышает 6% Лимфоциты, % 24.7 % (19.0 - 37.0) Моноциты, % 12.7*% (3.0 - 11.0) Эозинофилы, % 1.0 %( 1.0 - 5.0) Базофилы, % 0.5 % < 1.0 Нейтрофилы, абс. 5.61 тыс/мкл (1.56 - 6.13) Лимфоциты, абс. 2.27 тыс/мкл (1.18 - 3.74) Моноциты, абс. 1.17* тыс/мкл ( 0.20 - 0.95) Эозинофилы, абс. 0.09 тыс/мкл (0.00 - 0.70) Базофилы, абс. 0.05 тыс/мкл (0.00 - 0.20) СОЭ (по Вестергрену) 2 мм/ч (< 20). Ig E (total) 211*МЕ/мл (< 100). Ходила к пульмонологу с этими обследованиями, сказала что ничего нового предложить мне не может, подбирайте бронхорасширяющие. Кислород по пульсоксиметру 99%. Назначила Полькортолон по схеме 3 таб. 2 дня, 2 таб. 2 дня, 1 таб. 2 дня. Нистатин от кандидоза (на флуконазол аллергия), язык обложен белым налетом всегда. Пропила гормоны с 15 по 20.02., брызгаю Атровент + Фликсотид, монтелукаст, пью нистатин, лучше не стало. Постоянно нечем дышать.
Вопросы: 1) Почему ставят именно БА, если по МСКТ хр.бронхит и эфзематозные легкие? 2) У меня уже эмфизема? Какой прогноз жизни и лечение? 3) Почему появилась и не проходит боль посередине грудной клетки и усилилась сильно одышка? Что это может быть? 4) Если иммуноглобулин Е повышен до 211, значит есть аллергия на что то сейчас? 5) Почему не помогает лечение? Обязательно ли нужны бронхорасширяющие и как их подобрать ,чтобы не было тахикардии? 6) Почему не лучше от Полькортолона? Когда можно повторить курс? Сегодня с утра 23.02. было плохо и я выпила 2 таб. Преднизолона, подсаживаться на гормоны не хотелось бы, но плохо себя чувствую. 7) Какие мне еще нужно пройти обследования? Может опять надо рентген или КТ? Были мысли про аспергиллез, т.к. у нас верхний этаж и потолок влажный постоянно, окна потеют, вот уже на протяжении 6 лет не можем избавиться от плесени на потолке и окнах. Как провериться на аспергиллез и кандидоз? Могут ли они давать такое состояние? Чем лечить кандидоз, если нистатин не помогает?
Очень буду благодарна за ответ и рекомендации! Очень тяжело жить в таком состоянии.
Александр Юрьевич. Врач общей практики, терапевт.
Врач общей практики, терапевт.
Добрый вечер. 



Фильм: https://youtu.be/hTFgDo4gc_g

Курс гормона внутрь  на 3-5 дней. ФЛИКСОТИД в дозе 500 МКГ два раза, монтулекаст 10 мг в сутки. Потом под прикрытием верапамила пробовать бронхолитики. Подбирать надо!

Спирография с пробой была? Диски КТ отправьте через https://dropmefiles.com/
 
Время создания: 08 Марта 2019 19:29 :: Тип участия: Другая специальность
Оценок: 1
Мнение зала
Добрый день. Вышлите ЭКГ и протокол ЭХО-КГ.
   
Наталья 25.02.2019 13:05
https://a.radikal.ru/a35/1902/3a/c517c8cc22a1.jpg

https://b.radikal.ru/b33/1902/f2/01671b5089bc.jpg

https://a.radikal.ru/a11/1902/84/b0238d7b87e8.jpg
   
(Гость) - 14.09.2020 10:30
Арнольд Эрет - Целебная система бесслизистой диеты. Собственно всё, что нужно от всех болезней. Проверил на себе
   
Кардиологической подоплеки для одышки нет!
   
Наталья 11.03.2019 01:47
Здравствуйте, Александр Юрьевич! Спасибо за ответ! Диска КТ нет, только снимки. Попробую сделать диск. Спирографию сделала с Атровент 2 дозы (может мало, но хоть без тахикардии). Результат прикрепляю. ЭХО КГ новое сделала - без патологий. Начала принимать Спирива Респимат, почему особо облегчения не чувствую, так же беспокоит боль и жжение по середине груди и ощущение заложенности. Сдала соскоб с языка на кандиды, обнаружена Кандида абликанс 10*4 степени, значит все таки кандидоз? Если кандидоз может стоит дозу Фликсотида (с 1000 мкг в сутки) уменьшить или это приведен к ухудшению БА? Может боль быть связана с кандидозом или аспергиллезом? Мне постоянно кажется что меня не от того лечат, т.к. БА только год, и за это время лечение не помогает, разве может БА так резко начаться и не поддаваться лечению? И аспергиллез мне не дает покоя. Сдала кровь, результат прикрепляю. Этот анализ означает, что у меня аспергиллез? Или нужны доп.обследования? (Мокроту не могу отхаркнуть, ее мало и не отходит). Спасибо!
СПГ с Атровент от 01.03.2019
https://a.radikal.ru/a01/1903/c4/f7cdc7d75c0c.jpg

https://c.radikal.ru/c16/1903/21/07e81893a210.jpg

https://b.radikal.ru/b10/1903/30/71ed18960f17.jpg

СПГ с Сальбутамолом, но она от сентября 2018 (для сравнения результатов пробы)
https://c.radikal.ru/c38/1903/9a/85e79b767400.jpg

https://b.radikal.ru/b35/1903/02/6e1388dfbabd.jpg

https://a.radikal.ru/a04/1903/27/e246b2f60906.jpg

Анализ крови на инфекции
https://b.radikal.ru/b39/1903/d1/c4c295cd6700.jpg
   
Доброе утро. Вы страдаете не от кандидоза и аспергилла. Кандида - везде, плесень - асперигилл, тоже везде. Антитела к ним у всех, их бесполезно измерять. Данных за кандидоз нет. Можно оставлять фликсотид в той дозе, просто рот полощите после него.

Проба отрицательна и астма сомнительна. Может, ХОБЛ такой. Выполните анализ крови на альфа-1-антитрипсин.

Я бы пробовал бронхолитики от ХОБЛ (спиолто, онбрез) под прикрытием верапамила.

Пульс? Давление?

КТ наверно уже поздно просить, надо было сразу. Хотя, пробуйте испросить запись последнего исследования на диск.
   
Наталья 12.03.2019 01:01
Здравствуйте! Диск последнего МСКТ заказала, сделают. Анализ на альфа-1-антитрипсин сдам. Давление рабочее 105-110/85, бывает до 95 снижается, а на фоне тахикардии от бронхолитиков до 150 повышается, потом падает, само скачет вверх вниз. Если бронхолитики из группы бета-2-адреномиметиков не принимать, то пульс в пределах 75-85, а на бета-2- до 120. Спирива респимат не дает тахикардию и Атровент тоже.
1) ХОБЛ разве может быть при СПГ в норме без обструкции как моя последняя?
2) Кандида Абликанс 10*4 степени в соскобе с языка (посев на кандиды) разве не подтверждает кандидоз? По нормам лаборатории указано, что роста в ротовой полости вообще не должно быть.
3) Подскажите Симбикорт 4,5/160 и Серетид 25/250. В каком препарате доза бронхорасширяющего слабее? Если на Симбикорт была тахикардия, то стоит ли пробовать Серетид?
4) Слышала что бывает астма от ГЭРБ. Как на это проверяют?
   
Доброе утро. В таком случае обсуждается спиолто респимат. Пробовать надо!

При таком пульсе и давлении можно пробовать прикрыться от побочки бета-а-агониста дозой верапамила 20 мг, для начала в разовом пробном режиме.

1. ХОБЛ в этом случае не исключен. Ибо обструкция и эмфизема есть, а причина её не видна. Эта причина, вероятно, ХОБЛ. Или астма. Тут два основных варианта. Хотя, конечно, для ХОБЛа у Вас слишком юный возраст. И стаж курения слишком мал. Я Вас еще о профессиональных вредностях не спрашивал, но диагнозу это глобально не поможет!

2. Если есть явления кандидоза на языке, то кандидоз. Если нет, то достаточно полоскать рот после ингаляций. Да, ингаляционный стероид дает кандиде возможность расцветать буйным цветом кандидоза. Но сама находка кандиды - не кандидоз, как одна снежинка - не снег!

3. Это взаимозаменяемое и сопоставимое по эффекту. Это надо испытывать пробой. Разница может быть лишь индивидуальная.

4. Может быть соучастие ГЭРБ. Причиной Вашего страдания ГЭРБ точно быть не может. Может быть подоплека ГЭРБа. ГЭРБ - изжога чаще двух раз в неделю. ГЭРБ без изжоги можно диагностировать суточной рН-метрией пищевода. Но это малодоступный и вряд ли оправданный метод для Вас. Признаки ГЭРБ может показать ФЭГДС.
   
Наталья 12.03.2019 09:43
Спасибо за ответ! Профессиональной вредности нет, я бухгалтер. В семье - у бабушки астма, у мамы ХОБЛ. Фгдс тоже сделаю. За аспергиллез переживаю из за черных потолков в квартире, постоянно дышим плесенью, я ещё лазию ее убираю постоянно. Рот всегда полощу, но все равно язык обложен густым налетом, иногда даже болезненные язвочки на слизистой появляются.
1) Как же тогда установить правильный диагноз, астма или ХОБЛ? А может и то и другое? Аллерголог говорит, что если есть аллергия, значит астма точно есть, как она выразилась, у вас аллергический бронхит, а это и есть астма.
2) А при ХОБЛ тоже ИГКС нужны?
3) Я правильно поняла, что при любом диагнозе нужно принимать бета2-адреномиметики? Только Спирива и гормоны не подходят для лечения? Почему назначают именно бета2-адреномиметики, а не м-холинолитики? Они же оба бронхорасширяющие. Или есть принципиальная разница?
   
Для аспергиллеза нужен обычно дефицит иммунитета. Если СПИДа нет и на КТ аспергиллеза нет, то и аспергиллеза нет! По густому налету флуконазол по 50 мг раз в день на 10 дней. Астма и ХОБЛ лечатся принципиально одинаково, сочетание их бывает нередко!
   
Наталья 12.03.2019 20:40
СПИДа нет, очень надеюсь что аспергиллеза тоже нет.
На Флуконазол и Интраконазол аллергия. Не пробовала только Кетоконазол. Можно его пропить, если подойдет? Если можно, то в какой дозе и сколько дней?
И подскажите пожалуйста, можно ли чем то иммунитет повысить, имея астму и аллергию? А то стало часто болеть, вся зараза липнет. Спасибо!
   
Доброе утро.

Можно кетоконазол 1 таблетке (200 мг) 1 раз в день, 10 дней. Увы, нет опции повысить иммунитет. Проблема не в дефиците иммунитета. Астма своего рода избыток иммунной реакции.
   
Наталья 14.03.2019 23:19
Здравствуйте, Александр Юрьевич! Забрала диск МСКТ, я в нем вообще разобраться не могу. Фото снимков на нем не вижу. Я вам скрин прикрепляю, подскажите какую папку смотреть, как и что именно вам скинуть?
https://b.radikal.ru/b14/1903/ff/f588ff16f93a.jpg
   
Доброе утро. Отправьте архив папки DICOM через https://dropmefiles.com/
   
Наталья 15.03.2019 11:35
Здравствуйте, вроде бы отправила, не знаю получилось или нет. Напишите пожалуйста, получили или нет. При отправке указала почту nata.xyz@mail.ru
По МСКТ интересует вопрос эмфиземы и обструкции бронхов, и нет ли проявлений аспергиллеза. Спасибо!
   


Аспергиллезом даже не пахнет!
   
Наталья 15.03.2019 22:57
Благодарю за интересный фильм и пояснения к нему! Остались вопросы.
1) Мне по МСКТ написали гемангиома тела Тh10 позвонка 12*11 мм. Она представляет какую то опасность для здоровья?
2) В заключении написано хр. бронхит, бронхи уплотнены, стенки утолщены. Насколько сильно?
3) Это МСКТ от 18.09.2018 , за полгода могли произойти существенные изменения?
   
Наталья 15.03.2019 23:30
Забыла про ОАК спросить. В анализе крови постоянно повышены тромбоциты и моноциты. По мартовскому анализу тромбоциты 450, моноциты- 13,1 %, моноциты абс. - 1,22. Самый высокий показатель тромбоцитов был 667, они скачут у меня, и моноциты во всех анализах повышены. Остальные показатели в норме. С чем это может быть связано?
   
   
Наталья 22.03.2019 10:24
Здравствуйте! Пришел анализ на определение концентрации Альфа-1-антиприпсин - 1389 мг/л, норма 900-2000. Еще сдала панель плесневых грибов (Penicillinum notatum, Cladosporium
herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuisv, Candida albicans) IgE - показатели на каждый вид в норму укладываются. И сдала такую же панель IgG, так же все показатели в норме, кроме Candida albicans - 112 мг/л, норма: меньше 50-не выявлены, 50-100-малое количество, 100-200-умеренное количество, более 200-высокое количество. Она же и в ротовой полости 10 в 4 степени. Эти показатели могут говорить о системном кандидозе?
   
Наталья 23.03.2019 01:37
Когда сдавала соскоб с языка, заказывала анализ вместе с чувствительностью к антимикотическим средствам. Так вот Candida albicans показала чувствительность только к нистатину и амфотерицину. Нистатин уже три недели рассасываю и эффекта не чувствую, боль и жжение по центру груди осталась, язык так же обложен. Выше я у вас спрашивала про Кетокеназол, вы ответили что можно пропить. А есть ли смысл его пить, если по анализу кандида к нему устройчива?
   
Добрый вечер. Итак, антитрипсин норме. Системного кандидоза нет. Он вне СПИДа не бывает. Я считаю, что препарат от грибка не нужен. Полоскание от стоматита, и пробуйте аккуратно чистить язык.
   
Наталья 25.03.2019 00:55
Здравствуйте, спасибо за ответ! Язык каждый день чищу резиновой стороной зубной щетки с содой, на следующий день опять обложен. Во вторник иду на ФГДС, посмотрим что там увидят. Язык меня не особо беспокоит, беспокоят боли и жжение по середине груди, на изжогу не похоже, с астмой год прожила и тоже таких болей не было. Переживаю что кандидоз еще на пищевод спустился или трахею, такую версию пульмонолог еще в начале февраля высказала и порекомендовала начать с ФГДС, но талон только на 26 марта дали. Я еще читала, что иммунодефицит может быть не только при СПИДе и что кандидоз полости рта у взрослых бывает редко и только у людей с сильно сниженным иммунитетом. Может мне есть смысл сдать кровь на иммунный статус?
   
Нет, иммунограмма бесполезна.