ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИЙ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В АДМИНИСТРАЦИЮ______наименование лечебного учреждения_____

Адрес: __________индекс, адрес______

От ______ФИО доверенного лица (или самого пациента)____

Адрес: ____индекс, адрес__________

ЗАЯВЛЕНИЕ
ПРОШУ Вас на основании ст.31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" в интересах здоровья ______ФИО_пациента_____ (медицинская карта №___от __дата поступления_____) предоставить _____ФИО_______, представителя _______ФИО пациента______, (копия доверенности прилагается), копии следующих документов:
(Например Результаты обследований; Результаты всех анализов; Диагнозы (предварительные и на настоящее время); Проведенное медикаментозное лечение; Результаты проведенного лечения; и др.
Перечень документов, которые могут потребоваться для консультации: решаете Вы, решают те, кто может Вас проконсультировать.
Дата Подпись _________ /_______/


Приложение.
1. Копия доверенности

-----------------
Эти копии могут понадобиться и в дальнейшем, если возникнет необходимость выставлять претензии лечащему врачу или медицинскому учреждению, в конце концов, при обращении в суд (и такая иногда возникает необходимость) в связи с некачественной медицинской помощью.

Олег Иванович,огромное спасибо! Подскажите еще, могут ли выдать выписку из амбулаторной карты основываясь на другие медицинские документы, если карта отсутствует? или основываясь на электронные записи,которые ведут во время приемов?

Да, конечно Наталья!
Амбулаторная карта - далеко не единственный документ, в котором сохраняются данные о пациенте, в том числе - и статистические, которые как раз и служат при необходимости, теми источниками информации - которые позволяют восстановить саму амбулаторную карту, в случае утери или кражи например.

"я,мой брат и наша бабушка-мать отца не может получить никакую информацию о состоянии здоровья моего отца."

Здравствуйте, Наталья.
Информацию лучше просить официальным заявлением, на копии которого расписывается администрация ЛПУ. Если Вам официально письменно отказывают, то можно обращаться в вышестоящую инстанцию или в прокуратуру. Если будут вопросы - звоните.
Какая именно информация Вас интересует и где по Вашему мнению она зафиксирована?

Здравствуйте! помогите мне пожалуйста как правильно написать заявление в поликлинику на получении выписки из амбулаторной карты , умершего человека для предоставления в страховую компанию, если я действую по доверенности от лица наследника. Спасибо!