Д.м.н. профессор. Действительный член АМТН РФ. Загрядский Е.А. Заведующий отделением колопроктологии МЦ ОН КЛИНИК.
Для установления причины недержания нужно обследование. Есть разные причины недержания. Поэтому нужно обследование. Менее затратных способов нет! Клизма не решает эту проблему. Нужно искать причину.
Анальная инконтиненция (недержание кала)
Определение
Недержанием кала (энкопрезом, анальной инконтиненцией) принято считать любые состояния, при которых периодически пачкается слизью и калом белье и кожа вокруг заднего прохода, или не удерживаются газы или кал.
Случайные, однократные эпизоды недержания могут в течении жизни произойти с любым человеком, например при диаррее, выраженном стрессе, и.т.д. Важно понимать, что заболеванием это не является, поскольку ингода, у людей впечатлительных, это может привети к стойкой фобии, требующей в дальнейшем лечения у психотерапевтов.
Эпидемиология
При оценке эпидемиологии инконтиненции кала необходимо учитывать специфику заболевания: обращаемость в специализированные лечебные учреждения у данной группы больных очень низкая из-за стеснения и нежелания делиться своей проблемой даже с врачом. Поэтому эпидемиологические данные, основанные на обращаемости в поликлиники и стационары, не могут дать объективной частоты встречаемости инконтиненции в популяции. Более достоверные цифры можно получить только путем активного выявления этой группы больных - опросами, анонимным анкетированием и т.д.
По данным отечественных авторов число больных инконтиненцией кала среди больных с заболеваниями толстой кишки достигает 3-7% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Аминев А.М., 1965, и др.). Эти цифры значительно ниже аналогичных зарубежных данных. По данным Brocklehurst (1972) в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека на 1000 населения.
В исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, приводятся цифры во много раз большие. При эпидемиологическом обследовании, основанном на почтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, частота инконтиненции кала составила уже 4,2 на 1000 населения, в том числе среди мужчин старше 65 лет - 10,9 на 1000, а среди женщин той же возрастной группы - 13,.3 на 1000 (Генри М.М. и Свош М.,1988). В недавней работе J. F. Johanson и J. Lafferty (1996) был опрошен 881 пациент от 18 лет и старше, обратившихся по поводу других заболеваний к своему семейному доктору или гастроэнтерологу. Общая распространенность инконтиненции в этой группе составила 18,4%. Только 1/3 опрошенных с инконтиненцией кала ранее обсуждали эту проблему с врачом. Другие авторы приводят еще более впечатляющие цифры: энкопрезом страдает от 1% населения старше 65 лет (John H.Pemberton, 1996) до 4% взрослого населения США (Deborah Nagle, 1999). По расчетам на основании ранее проведенных исследований, около 3% рожающих естественным путем женщин могут в дальнейшем страдать инконтиненцией (Snooks SJ, Swash M, Setchell M, et al. 1984).
Классификация
В нашей стране чаще всего в клинической практике используется классификация В.Д.Федорова с соавт. (1984 год):
Форма
Этиология
Степень
Локализация по окружности
Протяженность
Без органического нарушения запирательного аппарата
Функциональная
I, II, III
-
-
С органическим нарушением запирательного аппарата
Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы)
I, II, III
Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности
до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие
Смешанная
Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы), функциональная
I, II, III
Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности
до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие
По степени недержания: I степень - недержание газов, II степень - недержание неоформленного кала, III степень - недержание плотного кала.
На практике наиболее часто встречается анальная инконтиненция, связанная с травмами мышечного аппарата прямой кишки – родовые травмы промежности, следствие перенесенных операций (особенно часто – по поводу парапроктита и свищей прямой кишки), бытовые травмы и случаи сексуального насилия. Реже встречается нейрогенное недержание, как следствие травм поясничного и кресцового отдела позвоночника, врожденной патологии.
Диагностика
Диагностика заболевания не представляет сложностей - характерные жалобы больных позволяют поставить диагноз в 100% случаев. Однако для успешного лечения анальной инконтиненции важно уточнить причины заболевания, для чего необходимо выполнить большое количество сложных функциональных исследований прямой кишки и ее запирательного аппарата. Только на основании такого обследования можно в дальнейшем планировать лечение и определять прогноз его успешности.
Эндоректальная ультрасонография. Этот метод позволяет оценить толщину наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, обнаружить небольшие дефекты сфинктера, не определяемые при пальцевом исследовании.
Манометрия анального канала (давление покоя и давление напряжения анального канала). Позволяет объективно оценить тонус наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода.
Объемно-пороговая чувствительность прямой кишки. При повышении либо понижении объемно-пороговой чувствительности прямой кишки у больного нарушается акт дефекации, что приводит к отсутствию позыва на дефекацию либо к позыву типа императивного позыва (требующему немедленного опорожнения прямой кишки).
Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР). Основной рефлекс, инициирующий акт дефекации. Его отсуствие говорит о серьезной патологии нервных ганглиев прямой кишки (врожденные пороки аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга и т.д.).
Лечение
При наличии явного дефекта наружного сфинктера заднего прохода показано хирургическое лечение. Пластических операций на запирательном аппарате прямой кишки предложено достаточно много, но большинство из них, в силу неудовлетворительных результатов лечения, особенно в отдаленном периоде, сейчас не используются. Из активно применяющихся на сегодняшний день пластических операций, основными являются:
Сфинктеропластика
Сфинктеролеваторопластика
Сфинктероглютеопластика
Сфинктерограцилопластика
Выбор метода операции зависит от протяженности и локализации дефекта сфинктера. При небольших дефектах сфинктера (до 1/4 окружности) выполняется сфинктеропластика. При дефектах до ½ окружности – сфинктеролеваторопластика. Наибольшие трудности представляют случаи повреждении более половины окружности мышцы, что требует полного замещения сфинктера мышечным трансплантатом, в качестве которого используются ягодичная мышца (сфинктероглютеопластика) или нежная мыца бедра (сфинктерограцилопластика).
Арсенал нехирургических и малоинвазивных средств лечения анального недержания включает:
комплексы упражнений тренировки анального сфинктера (упражнения по Кегелю, по Духанову);
медикаментозная терапия (при диаррее, сочетании запоров с недержанием, частом неоформленном стуле);
электростимуляция;
биологическая обратная связь (biofeedback);
PTP Implants (инъекционное введение силикона);
стимуляция сакральных нервов (SNS);
Комплексы упражнений, электростимуляция и biofeedback применяются при функциональном недержании различной этиологии, когда не обнаруживается дефектов запирательного аппарата прямой кишки. Активно используются они и как восстановительное лечение после пластических операций. Инъекционная имплантация силикона разработатна относительно недавно, и применяется в случае выявленного повреждения внутреннего сфинктера заднего прохода и при функциональном недержании. Достоверных данных об отдаленных результатах такого лечения пока не получено. Вживление стимуляторов сакральных нервов (SNS) тоже разработана совсем недавно для лечения самой сложной категории больных функциональными формами недержания – нейрогенной. Отдаленные результаты пока также изучаются.
Вы можете обратиться в Санкт-Петербургский
Научно-практический
Центр Колопроктологии
