Бучин Сергей Владимирович, 54 года, г. Ярославль, образование 2 высших(военное и юридическое,) род занятий-директор бюджетного учреждения, военный пенсионер.
ЖАЛОБЫ НА:
Головная боль, постоянная, монотонная, ни от чего не зависящая и ничем не снимающаяся. Скорее распирающая, чем давящая,(сложно определить)
Ощущения «каски, обруча» как таковых нет.
Ни с чем не связываю. Травм не было. Родовспоможения не было. Стац. лечений кроме бронхита не было
Первое обращение ко врачам гол.болью-1992 год.
Локализуется: в лобно-височной области, симметрично. Эпицентры на висках, чуть выше. Никуда не отдаёт. От физ. нагрузок, подьёмов по лестнице, не зависит. Свето-шумо-боязнью , тошнотой не сопровождается. При наклонах не усиливается.
Обострений не бывает, бывает увеличение по десятибалльной шкале с 5-6 баллов боли на 7-8 (от терпимой до труднотерпимой).
Остроты и пульсации никогда нет, всегда тупая, ноющая, ломящая, ухудшения ни с чем связать не могу.
Боль одинаковая с ночи и вечером. Ночью ослабевает(ощущаю при пробуждениях), с подьёма усиливается. Если с вечера болит сильно, то вероятнее всего с утра так же будет болеть, но с меньшей интенсивностью.
Боль не возникает, присутствует всегда, если нет остроты то тяжесть, распирание/сдавливание как минимум всегда.
В семье подобных фактов нет(нас трое детей).
Ни усугубляющих, ни облегчающих факторов нет. Внешних нервных катализаторов на психику нет (кредиты, разводы, дети, работа и т.п.)
Неврологический статус-норма. Триггерных болевых точек миоцефальных нет.
Сопровождается повышенным нервным напряжением, нарушением сна-утром сонливость вечером бессонница, сильной слабостью, утомляемостью, измождением, снижением работоспособности, настроения, снижением либидо.
Интеллектуальные способности не снижены. По характеру замкнут, рефлексивен, напряжён, фобий нет, ОКР нет.
Сопутствующие заболевания: сложный астигматизм(корректируюсь), остеохондроз, гипотония, невроз, гастрит(СРК).
Лечения-неврологические, психотерапевтические, стационарные, сосудистые,ноотропы, ботулинотерапия, остеопатия, ИРТ, мануальная, АД и транквилизаторы( до 6 мес) и т.д.-всегда без результата.
Диагнозы (ни один не подтверждён)
-арахноидит
-мальформация арнольда-киери
-гбн как следствие астигматизма
-нарушение ликвородинамики
-остеохондроз
-вертебразилярная недостаточность
-нарушение венозного оттока
-повышенное вчд
-пониженное вчд
-гипотония
-неврастения
-астено-депрессивный синдром
-мигрень без ауры
- патипичное отхождение ПА
-скаленус синдром
-тоническое напряжение височных мышц
-вертебразилярная недостаточность
-гипертензионная ГБ
-цервикогенная ГБ
-вегетативно-сосудистая дистония
-НЦД
-тревожный невроз
-последствия радтоволновой болезни
-абузусная головная боль
-миофасциальные ГБ при патолог. Напр. височных и жев. мышц
Исследования
ЭКГ-синусовый ритм, барикардия.
R-гр и ЯМРТ шеи- грыжи дисков с3-с4,с4-с5,протрузии с5-6,с6-7 с компрессией дурального мешка и воздействием на правый корешок с5-с6. Протрузия L5-S1с неотчётливым воздействием на левый корешок в области воронки. распространённый остеохондроз шейного отдела.
Аутоантитела РЕр-2 и кардиолипину-норма
Серологические маркеры-норма.
HLA-типирование-норма.
Витамины-небольшой дефицит вит.D/
ПЦР на гепатиты-норма.
АТ менингококки и сальмонелла-норма
Посевы зев-Стафилококк aureus нос Escherichia coli.
АТ Yersinia, парвовирусу,борелия,бруцелла-норма
Гормоны ЩЖ-норма.
Гематологическое иссл по Вестергрену-все норма.
Биохимия крови-все норма, кр.В12( выше нормы).
Кортизол-норма.
АТ туберкулёз-норма.
Тестостерон-норма.
ВИЧ-отр.
Гликемическая кривая-норм.
Иммунология крови –завышены показатели Т-хелперыCD3/CD4, иммунорегуляторный индекс CD4/CD8.
АТ герпес 1,2 IgM-норма,IgG-завышены АТ gardia lamlia-норма
Иммуноглобулины-все норма.
АТ хламидии,ДНК хламидии-норма
ПЦР герпес6, Эпштейн-Барра,Варицелия-зостер-норма.
Антистрептолизин, креатинкиназа-норма.
Нейрохирург -патологий нет, ГБН?
ПЦР диагностика инфекций-всё отр. кроме ВП тип 16.
ЯМР-желудочки и субарахноидальные пространства не расширены, миндалины-обычно,в белом веществе лобных и теменных долей определяются единичные мелкие до 0.4 см.гиперинтенсивные очаги без признаков перифокального отёка,десциркуляторного характера.вывод-картина очаговых изменений вещества мозга дистрофического характера. (на альтернативном аппарате-всё без особенностей).
Психотерапевт:особенности не носят грубой психической патологии,однако внутриличностные конфликты приводят к невротическим фиксациям , показана психологическая коррекция в целях воздействия на формирование симптомов.
ЭЭГфоновая запись-пограничная норма(лёгкие фокальные изменения в затылочной зоне в виде широкодиапазонного альфа-ритма и смещения его градиента в теменную-за счёт снижения кровообращения в ВББ). Реакция активации на аффертную стимуляцию-адекватная.
При фото-стимуляции и гипервентиляции регистрируется патологическая активность морфо-функционального характера в виде вспышек волн разного диапазона и низкоамплитудных эпилептиформных вспышек острой-медленной волны в центрально-теменно-височных отведениях. В программе brain-loc-генератор патологической (эпилептиформной) активности-в правой височной доле на уровне гиппокампа (с высокой степенью достоверности в повторяющихся срезах) направление дипольного вектора на сенсомоторную зону коры. (Ранее на альтернативном аппарате-умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности ГМ стволового характера с заинтересованностью гипоталамических структур .в записи доминирует низкочастотный бета-ритм достаточно высокой амплитуды. На гипервентиляцию отмечены признаки межполушарной ассимметрии с появлением снижения амплитуды биоритмов с одновременным их замедлением в лобно-центральной и височных областях слева).
Дефицит м. элементов натрий калий хлор кальций pH магний –нормы.
Окулист-поля зрения и глазное дно норма. Смешанный астигматизм обоих глаз. Хирургическая коррекция не показана. Вены глазного дна расширены .
ДС сосудов головы и шеи№1-перфузионный дефицит в вертебрально-базилярном бассейне. Ирритативные влияния на обе ПА, акцентом слева. Венозный застой в черепе 2 ст.акцентом слева.
ДС сосудов №2- -выраженные компрессионные изменения правой ПА на фоне вертеброгенных влияний.
ДССГиШ №3- Дисциркуляция кровотока в вертебрально-базилярном бассейне(вертебрально-базилярная недостаточность).Синдром верхней апертуры грудной клетки. Скаленус синдром с обеих сторон. Доминантная левая ПА .Атипичное отхождение устий обеих ПА. Компрессионно-ирритативные влияния на обе ПА передней лестничной мышцей, слева позиционная субокклюзия.
Москва клиника Эхинацея, осмотр КМН Шляпникова- М48.0 спинальный стеноз С6, сегментарная дисфункция С2-3, G54.0 синдром лестничных мышц, комбинированная гол.боль G44.8 Цервикогенная и гипертензионная. М77.8 тендинит мышц шеи. Исследование нервов рук (стимуляционная миография)-признаки хронической невропатии вероятно синдром лестничных мышц.
Сосудистый хирург Грачёв (ЯОКБ)-целесообразно оперативное вмешательство по коррекции ПА и устранению скаленус-синдрома.
Сосудистый хирург Ярославский (б-ца РЖД)-операция не показана, рек-но дополнительная консультация нейрохирурга и остеопата.
«Клиника ГБ проф. Вейна»(Ефремова)-психогенная ГБ, нарушения сна.
«МЦ Мотус» –тоническое напряжение височных мышц, введено ботулотоксина по 50 Ед., без результата.
«МЦ Практическая неврология»(Наумова) -абузусная головная боль, тревожное расстройство.
Невролог Шперлинг Новосибирск-миосцифальные боли при патологическом напряжении височных и жевательных мышц
Клиника МЧС С-Петербург проф.Тихомирова-ГБН.
Эндокринолог-без особенностей.
Ангиография СГиШ: негрубые плавные деформациивнутренних сонных и позвоночных артерий. Остеохондроз. Синусит.
МРТ шеи : остеохондроз,осложнённая артрозом унковертебральных сочленений наиболее выраженного на уровне С3-С4 справа и С5-С7 слева.Киста между корнем языка и нёбно-глоточной мышцей слева.
Кардиолог- умеренная гипотония, коррекция (мексидол).
Сосудистый центр г.Ярославль-коррекция ПА не показана.
Список назначаемых лекарств (частично).
Курсивом выделено то, что назначалось, но не применял
Галидор,
Сермион,
Кавинтон.
Алпразолам
Адепресс
Атаракс
Ноотропил
Ксанакс
Бетасерк
Транксен
Реланиум
Стугерон
Кавинтон
Трентал
Сигнопам
Коаксил
Амитриптиллин
Мексидол
Аминалон
Сонапакс
Мелаксен
Ладастен
Фенибут
Актовегин
Ноопепт
Сирдалуд
Фезам
Кортексин
Треттикко
Феназепам и весь «зепамный» ряд (клона- диа- и тд.)
Ремерон
Церебрализин
Абилифай-(прервал из-за ПА).
Финлепсин
Вальдоксан
Детралекс,
Диакарб
Тералиджен
Эглонил
Фенотропил.
Амисульпирид.
Азафен.
Глицерин
Зилаксера.
Нимотоп
Ципралекс
Бетасерк
Рексетин
Бринтелликс
Топирамат+Кондесартан
Флюанксол
Дексамитозон
Ньювелонг
Нобен
Тебантин
Симбалта
Мидокалм
Нимотоп
А так же. различные сосудо-вено-тоники, БАДы, протекторы, витаминные, гомеопатия, общеукрепляющие, снотворные, и т.д. |
