РЕЗИДУАЛЬНЫЙ КОНКРЕМЕНТ КУЛЬТИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

№493958 Резидуальный конкремент культи желчного пузыря после холецистэктомии
Новиков Сергей Валентинович Муж., 43 лет. Россия Москва
Зарегистрированный пользователь
16.08.2011 14:36
Не соц.опрос и не «теоретический» вопрос для практикующих хирургов от коллеги коллегам:

Пациентка, россиянка, с хроническим калькулезным холециститом, по настоятельному увещеванию родственников, открывших клинику в земле обетованной, согласилась оперироваться в Израильской клинике. В плановом порядке была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, контрольных обследований не выполнялось, пациентка в положенные сроки выписалась и убыла на родину.
Через несколько дней у пациентки возникла температура. Пациентка лечилась в домашних условиях. Но состояние ухудшалось, присоединилось пожелтение кожных покровов и она обратилась за помощью в отечественное лечебное учреждение. При УЗИ выявлено расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, множественные конкременты во внепеченочных желчных протоках, абсцесс печени. Пациентке дренировали под УЗИ абсцесс печени, а конкременты из протоков были удалены эндоскопически (РХПГ+МЛЭ). Абсцесс благополучно был излечен.
Но! При рентгеноскопии желчных протоков (РХПГ) была выявлено следующая проблема. Во время лапароскопической холецистэктомии был удален не весь желчный пузырь, а оставлен весь пузырный проток с шейкой и фрагментом Гартмановского кармана желчного пузыря. Во фрагменте желчного пузыря остался камень 10 мм. Пациентка чувствует себя удовлетворительно, после полной ликвидации абсцесса, холангита, желтухи и удаления всех камней из протоков.
В данный момент стоит вопрос об удалении резидуального камня при помощи ретроградной эндоскопии (РХПГ+МЛЭ) через пузырный проток (если это удастся, то остается большая культя фрагмента желчного пузыря) или выполнять повторную лапароскопию с полным удалением остатков желчного пузыря с камнем и шейки пузыря с пузырным протоком (пациентка не в восторге от повторной операции)?
Вопросы:
1. При УЗИ до холецистэктомии не было выявлено наличие холедохолитиаза из-за неквалифицированного УЗИ или конкременты мигрировали из пузыря в протоки в процессе манипуляций с пузырем во время операции?
2. Контрольное УЗИ после любой плановой неосложненной операции не выполняется за рубежом? А как принято в Вашей клинике?
3. Насколько нежелательно оставление большой культи желчного пузыря в случае удаления резидуального конкремента при РХПГ+МЛЭ?
4. Как Вы поступали в Вашей практике в подобных случаях?

Ваше мнение?
Заранее благодарен!
Ответит можно в личном сообщении.
Прямая специальность
Максимов Алексей Васильевич. Врач-хирург, Москва
Рейтинг. Максимов Алексей Васильевич
Врач-хирург, Москва
1) Скорее всего произошла миграция мелких конкрементов через пузырный проток во время мунипуляций с пузырем. Однако, это бывает довольно редко и встречается только при нарушении технологии проведения операции, что косвенно подтверждается оставленными фрагментами пузыря и неклипированным пузырным протоком. Даже если по тем или иным причинам весь пузырь целиком удалить не получается, то нужно переходить на открытую холецистэктомию. Однако, если это невозможно по жизненным показаниям, то обязательно остается дренаж в ложе пузыря на довольно длительный период и пациентке об этом должно быть сообщено.
Что касается способа удаления, то лично я предпочитаю повторную лапароскопическую операцию, потому что после манипуляций с общим желчным протоком и культей желчного пузыря с конкрементами очень часто развиваются очень тяжелые панкреатиты вплоть до панкреонекроза. При этом операцию следует планировать не ранее 6-8 месяцев от момента полного выздоровления, которое подтверждено субъективными ощущениями и лабораторными показателями.
Весь этот период времени необходимо соблюдать строжайшую диету и проводить обязательный УЗИ-контроль каждые 2-3 месяца.
2) Контрольное УЗИ перед выпиской делается по показаниям, если человек оперирован по полису ОМС. И практически в 100% случаев, если пациент оперируется по полису ДМС или за наличный расчет.
3) Оставление длинной культи пузырного протока безусловно гарантирует развитие постхолецистэктомического синдрома, а также не исключает возможности повторного развития холедохолитиаза.
4) Лично у меня таких ситуаций не было, а если бы она случилась, я бы сгорел от стыда и не смог спокойно смотреть в глаза своим коллегам и пациентам.
Глубоко убежден, что в подобных ситуациях необходима повторная лапароскопическая операция. Повторюсь, но статистика говорит сама за себя: РХПГ и манипуляции в общем желчном протоке довольно часто осложняются тяжелейшими панкреатитами, а при ПСТ - и забрюшинными флегмонами.
Время создания: 16 Августа 2011 20:56
Оценок: 1
Прямая специальность
Егиев Валерий Николаевич, д.м.н., проф.,. руководитель центра хирургии и онкологии
Рейтинг. Егиев Валерий Николаевич, д.м.н., проф.,
руководитель центра хирургии и онкологии
1 Камни находилиь в протоках до операции, это ошибка дооперационного УЗИ2 После операции УЗИ производится всем больным3 В этом случае показано лапароскопическое удаление оставшейся части желчного пузыря.
Время создания: 16 Августа 2011 22:35
Оценок: 2
Прямая специальность
Леонид Григорьевич Лагодич. Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология
Рейтинг. Леонид Григорьевич Лагодич
Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология
Конкременты могли мигрировали в результате манипуляций с желчным пузырем. Но, вероятнее всего, не диагносцирован камень холедоха, обструкция которого могла наступить после мигрпации мелких камней из желчного пузыря;Контрольное обследование перед выпиской обязательно;Нежелательно. Оставленная культя - источник всяких неожиданностей. Требуется повторная операция с которой по срокам спешить не следует. Желательно, выждать 2-3 месяца после первой операции, причем, чем больше, тем лучше.Со мной таких ситуаций не было, но во время моей практики и лапароскопических операций не было.
Время создания: 17 Августа 2011 20:45
Оценок: 1
Мнение зала, форум (0)
Похожие вопросы, темы (10)

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы - неавторизованный пользователь.

Если Вы регистрировались ранее, то "залогиньтесь" (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Зарегистрироваться   Создать сообщение без регистрации
Дата Похожий вопрос Активность
30.03.2010
23:46
Игорь :: Хирургия / Хирург
Ответов: 1
Сообщений: 206
01.03.2010
08:57
Кристина :: Хирургия / Хирург
Ответов: 4
Сообщений: 176
24.10.2008
09:56
Юрий :: Хирургия / Хирург
Ответов: 2
Сообщений: 105
23.01.2010
15:50
Мария :: Хирургия / Хирург
Ответов: 3
Сообщений: 60
09.03.2009
20:57
Татьяна :: Хирургия / Хирург
Ответов: 2
Сообщений: 57
09.01.2010
11:24
роман :: Хирургия / Хирург
Ответов: 3
Сообщений: 54
04.06.2010
07:33
Елена :: Хирургия / Хирург
Ответов: 3
Сообщений: 48
22.12.2009
08:57
Андрей :: Хирургия / Хирург
Ответов: 2
Сообщений: 44
25.12.2009
22:10
Лана :: Хирургия / Хирург
Ответов: 2
Сообщений: 40
09.10.2011
19:29
Андрей :: Хирургия / Хирург
Ответов: 3
Сообщений: 35