ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ

Какого укола?

В таком случае, Вы просто не должны подписывать информированное согласие на оказание медицинских услуг.
Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", помимо права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, закреплено другое базовое право пациента - право на отказ от медицинского вмешательства. 
Исходя из положений Закона № 323-ФЗ, пациент (законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства на любом его этапе (потребовать его прекращения), в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на него. Кроме того, отказ от медицинского вмешательства может быть полным (отказ от любых медицинских услуг) или частичным (отказ от какой-либо отдельной медицинской услуги).
Право пациента на полный или частичный отказ от медицинских вмешательств (медицинского вмешательства) закреплено в пунктах 9 и 10 Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н
Отказ от медицинского вмешательства с 1 января 2013 года (с даты вступления в силу Закона № 323-ФЗ) - оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Здравствуйте, Андрей.
Вы можете сообщить врачу, что отказываетесь от лечения и не подписывать согласие на оказание медицинских услуг.
Но все же стоит прислушаться к рекомендациям врача и продолжить лечение. Особенность психических болезней такова, что больной никогда не считает себя таковым в следствие снижения или отсутствия критики к своему психическому состоянию.
Без медикаментозной терапии снова произойдет обострение болезни и может потребоваться госпитализация в психиатрическую больницу в недобровольном. В таком случае уже будут полностью решать за Вас. Просто подумайте и примите правильное решение.

От какого именно укола? В чем суть проблемы?