ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Добрый день Эдуард Романович.
В нашей ( подмосковной поликлинике) появилась новый молодой терапевт, к которому я привела своего мужа, можно сказать, что за руку.
Мужу 47 лет. Ему когда-то (в 2010 году впервые поставили диагноз «дилатационная кардиомиопатия», назначили лечение. Я очень виновата, что не посмотрела диагноз в то время). Нынешняя врач мне на пальцах объяснила, что это за заболевание. Я не сплю уже вторую неделю. Пересмотрела весь интернет и я нашла Вас, Эдуард Романович.
http://resbash.ru/stat/2/1315
Посмотрите пожалуйста его документы, обследования, выписки.

я переписала выписку из карты 25.03.2016г.
ЛОБОВ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
14.09.1968
вес 140 рост174
Диагноз I42.0 Дилатационная кардиомиопатия. НРС: фибрилляция предсердий постоянная форма тахиситолический вариант, неустойчивые пароксизмы желудочковой аритмии. ИБС: безболевая ишемия микарда(?). Артериальная гипертензия 1ст. ХСН 2б, 2ФК, Синдром обструктивного апноэ сна(?). Доброкачественная гипербилирубинемия. ХОБС с астматическим компонентом. Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение 3ст.
Обратился с жалобами - на одышку при умеренной физической нагрузке, в положении лежа в горизонтальной полости (сон в положении полусидя) с с положительной динамикой в течении 3-х месяцев на фоне снижения веса;
- на храп, на апноэ во сне (30-60 сек) в течение многих лет;
- на учащенное нерегулярное сердцебиение при незначительных нагрузках

Анамнез АГ в течение 10 лет с макс подъемом до 150/90 мм РТ ст. Адаптирован к АД 120/80 мм РТ ст. АД на терапии 130/90 мм РТ ст
В 2010г впервые ФП (ритм восстанавливался самостоятельно. ХМ- ритм синусовый). При обследовании в ЦКБ гражданской авиации поставлен диагноз «ДКМП». ЭХОКГ от 2010г – КДР-6.7, КСР-5.3, ФВ-40%, ЛП-5,5х6,1, стенки 1,2, СДЛА-38, МР-2ст. Принимал дигоксин, небилет, варфарин. МНО периодически. В 2012 г- ФП, ЧСЖ 54-150 на фоне терапии дигоксином, небилетом.
С сентября 2015г. – прогрессирование одышки.
ХМ от 03.03.16 (дигоксин 0,25мг, беталок зок 50 мг утром)-ФП, ЧСЖ-87/108/187 в мин, 4402 ЖЭС, 37 тригееминия, 181 пауза (АВ-бл 2 ст+постэкстрасистолич интервалы) макс 2032 мс, в ночные часы 1 комплекс с WPW?, тахизависимая депрессия СТ.
Анализ на скрытую кровь от 02.02.2016 – отриц
МНО (варфарин 5мг) от 02.02.2016 – 1,76
б/х от 02.02.2016 –о/об-65, бил-31, АСТ-78, аЛТ-84, ОХС-4,75, ЛПНП-2,32, креат-122 (СКФ по MDRD-58 мл/мин/м2), по кокрафту – 128 мл/мин), гл-5,5
ОАМ от 02.02.2016 – 1015, лей-нет, бил+, лей-2
ОАК от 02.02.2016 – гемм-156, гемм-156, лей-10, тромб-207
УЗДГ вен н/конечностей от 19.03.2013- ВБНК, признаков тромбоза нет.

В настоящее время на терапии: дигоксин 0,25мг 6 раз в неделю, беталок зок 50мг утром, верошпирон 100мг утром, энап 50 мг утром, варфарин 5 мг утром.


Анамнез жизни Перенесенные заболевания: билирубин повышен в течение многих лет;
Эпидемиологический анамнез: не отягощен;
Наследственность: не отягощена;
Аллергологический анамнез: не отягощен;
Вредные факторы: отсутствуют;
Данные обследования

Данные инструментальных исследований:
Рентгенография органов грудной клетки 25.03.2016г.
Протокол:
Рентгенографическое исследование грудной клетки:
Легкие – полипозиционно (рентгенография),
Сердце – с контрастированием пищевода ( рентгенография)
ЭД 0,346 м3В
В ЛЕГКИХ очаговых и инфильтративных изменений не выявляется.
ЛЕГОЧНЫЙ РИСУНОК незначительно усилен за счет интерстициального компонента.
НАРУШЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ отсутствуют.
КОРНИ ЛЕГКИХ структурны, не расширены.
ДИАФРАГМА расположена обычно. Плевроперикардиальные сращения слева.
ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ свободны.
СЕРДЦЕ в поперечнике расширено.
КТИ 65% (Nср. 16.7% (N 27-45% - жен, 25-43% -муж);
Нарушение локальной сократимости:нет
Межжелудочковая перегородка: не утолщена
ТМЖП = 1.1см (N=0,6-0.9см –жен, N=0.6-1.0см – муж);
Задняя стенка левого желудочка: не утолщена ТЗСЛЖ =1.0см(=0.6-0.9см-жен, N=0.6-1.0см -муж)
Аортальный клапан: створки уплотнены
Амплитуда раскрытия: нормальная
Митральный клапан: створки уплотнены.
Правое предсердие расширено S ПП = 24см2 (N2)
Правый желудочек: расширен апикально=4.9см(N до 4.2см); TAPSE=1.6 (N>=1.7см) Признаки легочной гипертензии: есть СДЛА = 35-40 мм РТ ст (N до 30 мм РТ.ст);
Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: не выявлены
Признаки недостаточности клапанов: митрального 2 ст. трикуспидального 2 ст. Признаки стеноза клапана: нет

Комментарии: Исследование крайне затруднительно из-за плохого >. Исследование проведено на фоне: мерцания предсердий
Заключение: Значительное расширение камер сердца. Снижение сократимости обоих желудочков. Умеренная легочная гипертензия. Уплотнение аортального, митрального клапанов. Митральная недостаточность 2, трикуспидальная 2.

Холтеровское мониторирование ЭКГ
03.03.2016 Основные результаты регистрации ЭКГ
Всего комплексов: 139984
Желудочковые аритмии Всего:4419(3%). Экстрасистолы 4402
Куплеты:17
Пробежки тахикардии: -; Комплексов в пробежках:- ;
Желудочковые аллоритмии
Эпизоды бигеминии:26 Эпизоды тригеминии:37
Всего пауз:181 максимальная пауза: 2032мс (0:39:55)
ЧСС (за сутки/днем/ночью):102/108/87 уд/мин. Циркадный индекс: 1,24(24%) Максимальная ЧСС: 187уд/мин (10:36) Минимальная ЧСС: 72уд/мин (4:19)
Заключение: Суточное мониторирование ЭКГ выполнено в амбулаторных условиях на фоне приема беталок-зока, дигоксина, варфарина, энапа в течение 22:57ч. Клиническая переносимость исследования удовлетворительная. Ухудшения самочувствия не было. В течение всего периода наблюдения регистрировалась фибрилляция предсердий со среднем уровнем ЧСС 102 уд. В 1 мин. Циркадный индекс 1, 24(24%) – на нижней границе нормы. Зарегестрировано 181 пауза, обус-ловленная А-В блокадой II степени, постэкстрасистолическими интервалами после желудочковых экстрасистол (макс. пауза продолжительностью до 2032мс), преимущественно в ночные и утренние часы. Зарегистрировано 4402 одиночных желудочковых экстрасистолы в дневные и ночные часы, в том числе и аберрантных желудочковых комплексов; 17 желудочковых куплетов, 26 эпизодов желудочковой бигемонии и 37 эпизодов желудочковой тригеминии в дневные и ночные часы. В ночные часы зарегистрирован единичный желудочковый комплекс обусловленный наличием дополнительных путей проведения ( синдром WPW). На фоне увеличения ЧСС до 187 уд. в 1 мин, зарегистрировано 21 эпизод ишемической депрессии сегмента ST продолжительностью до 03:31 мин, в вечерние, ночные и утренние часы. Вариабельность сердечного ритма (СВВР) не снижена. В ночные часы зарегистрирован 1 эпизод увеличенного интервала QT до 460мс.

Скажите, что нам делать.
В каком направлении двигаться?

на данном этапе рекомендовано: диета с ограничением поваренной соли, не калорийной, легкоусваиваемой, регулярные физич.нагрузки в виде ходьбы( но это будет даже посложнее диеты!),
препараты:
метопролол сукцинат 100 мг утром и 50 мг вечером
дигоксин 0,125 1 раз в сутки
Перендоприл 2,5мг вечером
Торасемид 10 мг утром
спироналактон 50 мг утром
варфарин 2,0-3,0 (под контролем МНО, но как это осуществить?)