ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА КЛОПИДОГРЕЛА

Суть проблемы
заключается в том, что чем дольше металлический каркас стента непосредственно
контактирует с кровью, тем выше риск образования на нем тромбов. Применение
дезагрегантов улучшает «текучие» свойства крови и препятствует налипанию
тромбоцитов на стенте до тех пор, пока последний не покроется эндолтелиальными
клетками (клетками, покрывающими нормальный сосуд изнутри). Эта защитная
клеточная «пленка» на стентах образуется медленно.

Десятилетие назад, с появлением первых «голых»
металлических стентов Федеральное
агентство по контролю за питанием и лекарствами США (U.S.
Food and Drug Administration - FDA)
стало требовать обязательного назначения соответствующим пациентам двойной
дезагрегантной терапии (аспирин плюс клопидогрель-Плавикс) на протяжении 4-6
недель. Исследования показывали, что этого времени было достаточно для
«эндотелизации» стента, его «приживления». Образующийся защитный покров из
эндотелиальных клеток обеспечивал достаточную защиту от образования на
металлическом каркасе тромботических масс. Однако при этом примерно у 20%
пациентов разростание эндотелия было настолько избыточным, что создавало
препятствие нормальному току крови. Этот феномен получил название «внутристентового»
рестеноза («in-stent restenosis»).

Применение стентов с лекарственным покрытием (Drug Eluting Stents
— DES), «элютированных» стентов, должно было решить эту проблему, так как
лекарства, наносимые на стент, значительно замедляли прорастание эндотелиальных
клеток вокруг элементов металлического каркаса, но в то же время увеличивали
продолжительность контакта крови непосредственно с металлом и удлиняли опасный
для образования тромбов период. В связи с этим FDA
более чем утроило продолжительность обязательной дезагрегантной терапии,
необходимой для безопасного покрытия стентов слоем эндотелиальных клеток (до 6
месяцев).

Тем не менее на исходе 2006-го, через три года
после официального разрешения для применения «элютированных» стентов в
Соединенных Штатах, появились сообщения о развитии «поздних» рестенозов по
истечению 6 месяцев после ангиопластики с использованием стентов нового типа. И
хотя пациенты с подобными поздними рестенозами составили менее 1 % от общего
числа, тромбоз стента был причиной острого коронарного синдрома и смерти более
чем у трети из них. В связи с этим появилось требование ко всем ведущим
кардилогическим центрам США установить однолетний минимум двойной
дезанрегантной терапии для пациентов после ангиопластики «элютированными» стентами,
предполагая, что риск неожиданного кровотечения либо другой неблагоприятной
реакции на дезагреганты сведен к минимуму.


«Как долго
необходимо принимать Плавикс? FDA приблизительно ограничивает этот
период до 12 месяцев. Но для многих из нас и такой срок является недостаточным.
Мы все еще видим пациентов, у которых острый тромбоз стента развивается через
2-3 года после имплантации. Вы почти никогда не столкнетесь с подобным явлением
в случае использования «голого» металлического стента. Не более одного
осложнения на 200 имплантаций. Проведение ОКТ (Оптической Когерентной
томографии) позволяет нам с уверенностью определить, что на элютированном
стенте образовался надежный эндотелиальный покров. Риск острого тромбоза стента
у него очень низок. Плавикс уже пора отменить!»



7 декабря 2006 г. WEB-сайт известного
медицинского журнала JAMA (The journal of the American Medical Association)
«заглянул в будущее», анонсировав статью «Пролонгированное использование
клопидогреля у пациентов с освобождающими лекарства стентами ассоциируется с
более низким риском смерти или сердечных атак», увидевшую свет в твердой копии
спустя месяц - 10 января 2007 года. E.L. Eisenstein с коллегами из Duke
University Medical Center (США) провели наблюдение за 4 666 пациентами, которые
были подвергнуты чрескожному коронарному стентированию с обычными
металлическими (3 165 пациентов) или освобождающими лекарства (1 501 пациент)
стентами в период с 1 января 2000 года по 31 июля 2005 года с контролем через
6, 12 и 24 месяца от момента стентирования. Наблюдение было завершено 7
сентября 2006 года. Исследователи использовали 2 узловые точки в этом
исследовании: 6 и 12 месяцев. Пациенты были опрошены на предмет приема
клопидогреля. Учитывались такие исходы, как смерть, ОИМ или повторная реваскуляризация.
Пациентов обеих групп, у которых указанные события не наблюдались, разделили на
подгруппы получавших (А) или не получавших (Б) клопидогрель. У пациентов с
освобождающими лекарства стентами без перечисленных событий спустя 6 месяцев
после стентирования (637 из группы А и 579 из группы Б) использование
клопидогреля ассоциировалось со значительным снижением риска смерти (А – 2,0%,
Б – 5,3%) и самой смерти или ОИМ (А – 3,1%, Б – 7,2%) через 24 месяца. Среди
этой же подгруппы пациентов через 12 месяцев (А – 252, Б – 276) продолжение
использования клопидогреля означало более низкий риск смерти (А – 0,0%, Б –
3,5%) и смерть или ОИМ (А – 0,0%, Б – 4,5%) через 24 месяца. Пациенты с
обычными стентами таких различий в результатах не выявили.Таким образом при
стентах с лекарственным покрытием применение плавикса в течение года или двух
давало четкое снижение ретромбозов и смертей. При стентах без лекарственного
покрытия применение клопидогреля такой разницы не выявило.



При применении простого металлического
стента в течение первого месяца после стентирования нужно ежедневно принимать
два препарата: аспирин-кардио в дозе 75 мг и плавикс в дозе 75 мг. Затем нужно
перейти на постоянный прием аспирина в дозе 75 мг ежедневно.
После установки стента с лекарственным покрытием в течение 12 месяцев требуется
принимать аспирин-кардио в дозе 300 мг в комбинации с плавиксом 75 мг, затем
перейти на постоянный прием аспирина в дозе 75 - 100 мг ежедневно.
Если есть какие-либо индивидуальные особенности, влияющие на эту схему, врач
может ее скорректировать. Но необходимо помнить, что минимальный срок двойной
профилактики тромбоза после установки стента с лекарственным покрытием - 6
месяцев, а оптимальный – от12 до 24 месяцев.(уменьшить дозу аспирина до 75
мг/сутки)
Иногда лечение плавиксом отменяют преждевременно из-за боязни усиления
кровоточивости, чаще всего - гипотетического. Следует иметь в виду, что риск
тромбоза стента и его тяжелых последствий гораздо серьезнее при преждевременном
прекращении приема плавикса и аспирина именно в случае установки покрытого
лекарством стента. Тромбоз этих стентов может развиться в поздние сроки - до
года после стентирования.
Если пациент не может гарантировать, что в течение 12 месяцев после
стентирования он будет строго соблюдать предписанный режим приема плавикса и
аспирина, это является серьезным аргументом для врача против использования
стентов с лекарственным покрытием. В такой ситуации нужно ограничиться
установкой простого металлического стента.



Обсервационное исследование проведенное в
2001-2005гг. у больных перенесших ЧКВ с использованием непокрытых или покрытых
стентов показало, что более длительное назначение клопидогреля больными с
покрытыми стентами ассоциировалось со значительным снижением риска
неблагоприятных исходов: смерти с 5,3% до 2%, инфаркта миокарда с 7,2% до
3,1%. Результаты исследования послужили
основанием для рекомендации увеличения длительности приема клопидогреля до 12
месяцев у больных, которым были имплантированны покрытые стенты.



Таким образом,
назначение антиаггреганта клопидогреля является обязательным при проведении
чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца и в
соответствие с международными рекомендациями длительность назначения
клопидогреля должна составлять как минимум 6 мес. при использовании
металлических стентов без медикаментозного покрытия и 12 мес при использовании
покрытых стентов.



Адекватная антиагрегантная терапия перед проведением
ЧКВ включает: АСК 75–125 мг (более 5 дней, либо 325 мг однократно) и
клопидогрел 300–600 мг (за 5 дней по 75 мг, либо за 24 ч однократно). После ЧКВ
назначается АСК в дозе 75–125 мг в сутки постоянно и клопидогрел 75 мг при
имплантации непокрытых металлических стентов (НМС) – как минимум, в течение 4
недель, в идеале – 12 месяцев, при имплантации стентов, выделяющих лекарства
(СВЛ) – на срок не менее 1 года (табл. 1).



По данным различных исследований, частота
рестеноза при обычном стентировании составляет от 20 до 38 % ,
внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (ЛС) привело
к снижению этого показателя до 5–8 % . Однако со временем стало ясно,
что у этого типа стентов ахиллесовой пятой является вероятность позднего тромбоза
(от 30 дней до 24 и более месяцев после имплантации) . В результате к 2
годам наблюдения количество коронарных осложнений у больных с разными типами
стентов как в рандомизированных исследованиях , так и в реальной
клинической практике (по данным регистров) выравнивается . Лекарственное
покрытие стентов приводит к замедлению их эндотелизации, которая может
продолжаться до 2 лет. Кумулятивная частота тромбоза ЛС, по данным мета анализа
всех рандомизированных исследований, равна 1,2 % при покрытии сиролимусом
и 1,3 % для стентов с нанесением паклитаксела.







В настоящее время есть
тенденция продлевать сроки назначения плавикса или его аналогов до двух лет
после стентирования.