ИБС: ОПРЕДЕЛИТЬ ТИП ИШЕМИИ. И ЕСТЬ ЛИ ОНА ВООБЩЕ?

№697376 ИБС: определить тип ишемии. И есть ли она вообще?
Эдуард Муж., 45 лет. Железногорск
Гость (не зарегистрирован) Источник: www.guglin.ru
19.05.2013 05:55
Мне 45 лет, рост 175, вес на момент большинства исследований составлял 107 кг (в данный момент вес 95кг и продолжаю работать в этом направлении). Телосложение крупное, вырженная мышечная масса, «пуза» нет вообще.
Давление 120/80, в последнее время часто 115/70. Эпизодов явно повышенного давления в последнее время не припомню, совсем изредка бывает 135/80.
Со стороны матери серьезных сердечных заболеваний не наблюдалось, со стороны отца сказать ничего не могу - он погиб в 33 года.
В детстве (10 лет) я перенес миакардит и ревматизм, пять лет стоял на учете у ревматолога.
Потом занимался спортом (борьба), служил в армии, на здоровье (кроме проблем с позвоночником) особо не жаловался.
На протяжении 25 лет лишний вес (от 90 до 110 кг), курил 20 лет, 6 лет назад бросил. Спиртное употреблял, иногда бывало помногу, вот уже шесть-семь лет почти не пью - максимум бокал сухого вина раз в месяц, а то и реже.
Холестерин в крови постоянно был примерно по верхней норме.
В 2001 году - ВСД и ПА. Началось с «сердечного приступа», как это бывает, закончилось полным обследованием. Нашли ГПОД, выявлена синусовая брадикардия и синусовая аритмия.
Контрастный душ, психотерапевт (без препаратов, только НЛП), физ. упражнения - через пару месяцев отпустило.

В 2006 году - подагра, приступ длился почти месяц. Больше обострений не было: диета и физ. занятия, лекарства принимал только вначале, во время обострения.
С 2007 года головокружения, туман в голове, снижение работоспособности, временами апатия. Головокружения не связаны с ЧСС, проверял неоднократно.
В 2010 году обратился в областную больницу по поводу экстрасистол (предположительно, по ощущениям. единичных, сильных, особенно после физического напряжения), был госпитализирован на обследование по поводу брадикардии. Холтер, УЗИ, ЭФИ - выписан - живите спокойно, кардиостимулятор не показан, делайте холтер раз в год, наблюдайтесь...

Все это время до февраля 2013 года если и были ощущения дискомфорта в груди, то небольшие. Иногда несильно щемило, иногда простреливало. Иногда были эпизоды непреодолимой усталости. Я все это списывал на ВСД и остеохондроз, до того, как в феврале «прижало по полной». Началось с головы, описание состояния и проведенных исследований можно просмотреть в моей теме в неврологии.
В это время решил сделать холтер, принес доктору результаты предыдущего планового исследования, сделанного в ноябре 2012. Он посмотрел, удивился (знает меня с 2001 года со времен ПА), сказал «Не верю!» и что надо сделать еще раз. Оказывается там в заключении наблюдалась депрессия ST, о чем кардиолог, в клинике где я вешал холтер, как-то не особо сообщила, я бы точно запомнил упоминание об ишемии. Вот этот первый холтер с депрессией ST:
http://www.bulgakoff.net/files/health/heart/2012-11-heart-holter-1.jpg
В начале марта 2013 сделан повторный холтер, опять депрессия ST:
http://www.bulgakoff.net/files/health/heart/2013-03-heart-holter-2.jpg
После этого прошел ВЭЛ, проба отрицательная!
http://www.bulgakoff.net/files/health/heart/2013-03-heart-velo.jpg
В догонку еще один холтер, опять депрессия ST:
http://www.bulgakoff.net/files/health/heart/2013-04-heart-holter-3.jpg
С этого момента у меня началась настоящая кардиофобия: страх инфаркта и внезапной смерти, часто начало щемить за грудиной, сердцебиение чувствую отчетливо, могу сосчитать пульс без всяких прикасаний к венам (хотя я и раньше очень чувствовал биения и паузы во время выдоха). Холестирин в последнем анализе был аж 6.5. Узи сонных артерий показало наличие бляшек до 15%.

Врач-диагност посоветовал ехать в областную, ложиться на обследование. Сказал что возможно придется делать каронарографию и даже стентирование. В больнице я провел недельное обследование, сделали УЗИ, холтер и тредмил. Никаких признаков депрессии ST не выявлено. Вот заключение:
http://www.bulgakoff.net/files/health/heart/2013-04-heart-kursk.jpg
Прямых показаний к каронарографии нет, кардиолог посоветовал типа для успокоения если есть возможность пройти МСКТ с контрастом, что я и сделал буквально неделю назад. Вот заключение:
http://www.bulgakoff.net/files/health/heart/2013-05-heart-mskt.jpg
Бляшка есть в ОВ 35%, плюс там же спазм. Плюс мелкие сосуды почти не контрастируются.

Вот теперь первый вопрос: я правильно понимаю что эпизоды депрессии ST дает бляшка + спазм, и даже в большей степени спазм? иначе чем объяснить отрицательные пробы под нагрузкой? Хотя на холтере при меньшей нагрузке явно видна депрессия. Какие исследования можно и нужно провести дополнительно, как выявить и определить природу (тип) ишемии? Читал про ЭКГ с гипервентиляцией и холодовые пробы...

По поводу мелких сосудов «почти не контрастируются» это значит что с этим проблемы? Синдром Х? Как опять же диагностировать?

Ну и главный вопрос: что с этим всем делать? Что стремиться снизить уровень холестерина это понятно (кстати, после месяца довольно жесткой диеты уровень общего холестирина упал до 3.9; триглецириды в норме, уровень НП почти по нижней планке). Что нужно принимать чтобы не давать кальцию осесть на мелких бляшках и нужна ли вообще медикаментозная профилактика в моем случае, учитывая брадикардию и синусовую аритмию? Сейчас я принимаю только кардиомагнил 75 вечером.

И еще. Почти каждый день я проходу быстрым шагом 6-7 км. Посещаю качалку пару раз в неделю для поддержания тонуса, без фанатизма. Начал опять кататься на велосипеде, размеренный темп, без рывков. В данный момент контролирую пульс и во время заезда стараюсь держать его в пределах 115-130, средний пульс получается 120 в течении часа. Для тонуса и приведения веса в порядок. На сегодняшний день ближайшая цель - 90 кг, тогда выйду из стадии ожирение по ИМТ.
Можно ли катать на велике в таком темпе? Никакого дискомфорта я в это время не испытываю.

В данный момент иногда бывают приступы головокружения, тяжести за грудиной, слабости. Будучи за границей проснулся посреди ночи (впервые) от сердцебиения и ощущения аритмии. Ужасное состояние, при каджой смене положения тела темнеет в глазах, один раз при вставании почти потерял сознание. Пытался определить аритмию по пульсу, точно не могу сказать, но склоняюсь к тому, что проскакивали совсем слабые удары, обычно у меня четкий и выраженный пульс на шее. Пока созвонился со страховой, пока добрался до больницы приступ уже вобщем-то закончился. Проверили, сделали ЭКГ, кровь, давление - западные светилы сказали «нид релакс» и отпустили, ободрав страховую компанию на приличную сумму :)

Посоветуйте план дальнейших действий пожалуйста.
Прямая специальность
Мельников Александр Юзефович. врач-сомнолог
Рейтинг. Мельников Александр Юзефович
врач-сомнолог
Уважаемый Эдуард! Ишемия, разумеется, есть, и по Вашему описанию диагноз должен звучать как "ИБС: безболевая ишемия миокарда". О "синдроме Х" речь не идёт - в этом случае не должно быть видимого поражения крупных коронарных артерий. Риск осложнений при таком поражении, как у Вас, очень невелик, и, как Вы правильно понимаете, важно не допустить прогрессирования коронарного атеросклероза. В этом плане, в соответствии с накопленным мировым опытом, целесообразно применение статинов даже при невысоком уровне холестерина (в любом случае уровень ЛПНП должен быть не выше 1,8 ммоль/л), т.к. действие этих препаратов реализуется не только путём влияния на уровень холестерина. Всё остальное Вы делаете правильно. Физические нагрузки (аэробного плана) не противопоказаны, а необходимы. Консультация психотерапевта также показана, т.к. тревожное расстройство не способствует благоприятному течению ИБС.
Время создания: 19 Мая 2013 12:04
Оценок: 1
Реклама от консультанта:
Заведующий отделением сомнологии Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА

Ответственный секретарь Российского общества сомнологов

Сертифицированный сомнолог - специалист по медицине сна Европейского общества исследования сна

тел. моб. +7 903 792 26 47

электронный адрес nosnore@yandex.ru

Запись на приём по тел. +7 903 792 26 47, приём в поликлинике Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА по адресу: г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 (М Сокол, Щукинская, МЦК Стрешнево) 
ФНКЦО ФМБА в Каталоге сомнологических центров
Прямая специальность
Гуглин Эдуард Романович. Кардиолог. Пенсионер. www.guglin.ru; eguglin@gmail.com
Рейтинг. Гуглин Эдуард Романович
Кардиолог. Пенсионер. www.guglin.ru; eguglin@gmail.com
Ценность холтеровских снижений сегмента ST на фоне отрицательных результатов проб с нагрузкой и всех остальных Ваших нагрузок очень не велика. Склонность к атеросклерозу есть (ожирение, подагра), но лучше контроля за весом и хорошей физической активности ничего придумать нельзя. Через все описание красной нитью проходит кардиофобия, тревожные расстройства ( я бы именно их выдвинул в диагнозе на первое место), которые требуют не только психотерапии, но и медикаментозной коррекции. Я не уверен, что нужно торопиться с началом терапии статинами, даже с учетом их плейотропных влияний. А диагноз "ИБС (безболевая форма)" можно при желании ставить каждому полному мужчине после 45 лет, при стольких обследованиях у каждого найдутся какие-то бляшки.
Время создания: 19 Мая 2013 16:12
Оценок: 3
Реклама от консультанта:
Как я уже неоднократно объяснял на этом сайте, заочные консультации в основном являются одноразовым актом . Я не веду амбулаторных карт, не делаю записей. Ежедневно за консультациями обращаются 40 - 55 человек, запоминать их жалобы и истории нет ни возможностей, ни желания. На сайте сохраняется далеко не все и в разных местах. Поэтому при повторных обращениях надо обязательно воспроизводить всю предшествующую переписку со мной целиком, без сокращений и купюр. Без выполнения этой просьбы повторные обращения чаще всего не имеют смысла.
http://www.guglin.ru/
Мнение зала, форум (14)
Похожие вопросы, темы (10)
"при стольких обследованиях у каждого найдутся какие-то бляшки" 0

Не надо шутить такими вещами. Не у каждого найдутся "какие-то бляшки" при МСКТ. А умирают, к сожалению, и люди с кардиофобией.
      
Умирают, к сожалению, все, даже без кардиорфобии. И Волга впадает в Каспийской море. А ИБС без признаков нарушения инотропной функции, возбудимости, проводимости и автоматизма - это вообще фантом.
      
(Гость) Эдуард 19.05.2013 20:06
С кардиофобией и вообще с тревожными расстройствами буду бороться всеми силами, иначе вообще тихо загнусь. Я был уже у психотерапевта, который помог мне 11 лет назад. Но он как-то сразу предложил антидепрессанты попробовать. Я даже согласился, хотя большой противник «химии», особенно такого плана. Первый препарат (мирзатен) мне «не пошел» (прибитость и даже проявление агрессивности), будем думать дальше...
У меня на данный момент два вопроса:
1. Если мне удастся удерживать уровень холестирина НП не выше 1.8, то можно обойтись (по крайней мере пока держится такой уровень) без статинов? Или они дают еще какой-то эффект в сердечно-сосудистом плане?
2. Когда я нагружаюсь во время заезда на велике (более часа с пульсом от 115 до 140), если в это время у меня будет ишемия, которую я не чувствую, это же, по логике, может закончиться инфарктом... Читал что если приступ стенокардии длится 20 и не купируется, то закончится это дело может инфарктом. Я ж ведь не могу каждый раз ездить с холтером, чтобы понять «было у меня там что-то или нет»...
   
Без статинов поддерживать ЛПНП на таком уровне очень сложно, и ни к чему к этому стремиться. Статины не опасны. Разумеется, они не только снижают уровень холестерина, но и снижают опасность тромбоза в месте бляшки, улучшают состояние интимы сосудов.

Относительно нагрузок: поскольку ишемия у Вас не провоцируется физической нагрузкой, то опасность не настолько высока. Вообще, строго говоря, хорошо было бы сделать рентгеноконтрастную коронарографию в квалифицированном учреждении. Там могут провести и необходимые пробы на ангиоспазм.
      
(Гость) Эдуард 20.05.2013 05:32
Да всё это хорошо, но коронарография не такое уж и безопасное обследование, а проба на ангиоспазм - тем более, вот в чем вопрос...
Я пока лежал в кардиологии разного насмотрелся, в том числе были и осложнения после коронарографии. А с моими страхами у меня инфаркт случится еще до того, как мне в артерию катетор вставят 0
О приеме статинов мне уже говорил мой знакомый врач, тот, который и нашел, собственно, ишемию. Я не против статинов, но только в том случае, если без них обойтись нельзя. Есть же еще печень...
Сегодня сдаю кровь, завтра будет результат по холестерину, будем делать выводы.
Еще меня интересует бляшка и возможность отрыва тромба. Статины в этом плане тоже улучшают ситуацию? Или еще какие-то лекарства можно (и нужно принимать)?
И чтобы не кальцинировались мелкие бляшки нужно ли принимать блокаторы кальция?
Заранее благодарю за ответы
   
Страхи относительно отрицательного влияния статинов на печень сильно преувеличены, это бывает весьма редко, к тому же находится под контролем (одновременно контролируется уровень ферментов печени) и легко устраняется. Часто статины оказывают положительное влияние на печень (например, при жировом гепатозе).

Относительно бляшки и тромбоза (не "отрыва", а тромбоза артерии в результате повреждения интимы). В том-то и дело, что статины и в этом случае оказывают благоприятное действие, поэтому применяются, в частности, при остром коронарном синдроме.

Блокаторы кальция никакого отношения к кальцинации бляшек не имеют и никак на него не влияют. А вот ангиоспазм они как раз могут предупреждать.
      
(Гость) Эдуард 20.05.2013 12:27
Доходчиво и убедительно, спасибо!
У меня был опыт приема статинов (препарат роксера, розувастатин) в минимальной дозировке - три дня принимал, три дня тошнило и штормило по полной программе...
Озадачусь подбором другого препарата и дозировки.
Из блокаторов кальция можете что-нибудь посоветовать? Как они влюяют на пульс? А то ведь у меня и так в покое 46 ударов совсем не редкость, а ночью и 38 бывало...
И еще... Надо ли принимать кардиомагнил? Сейчас и когда буду принимать статины?
Заранее благодарю за ответ
   
Блокаторы кальция советовать не буду. Среди них много препаратов, которые не уменьшают, а несколько увеличивают ЧСС и могут применяться при брадикардии. Но для их назначения желательно иметь подтверждение, что имеет место вазоспастическая ишемия миокарда. Пока абсолютной уверенности нет.

Кардиомагнил нужно принимать постоянно, вместе со статинами.
      
(Гость) Эдуард 21.05.2013 13:24
Получил анализы крови, веселого мало:
----
Триглицериды, кровь, мМоль/л 1,65 (0,42 - 2,7)
Холестерин ЛПВП (HDL), кровь, мМоль/л 1,08 (0,78-1,81)
Холестерин ЛПНП (LDL), кровь, мМоль/л 3 (менее 3,9)
Холестерин общий, кровь, мМоль/л 4,83 (3,63-5,20)
Холестериновый коэффициент атерог. 3,47 (до 3,5)
Калий, мМоль/л 5,38 (3,5-5,3)
Натрий, мМоль/л 142,8 (135-148)
Магний, сыворотка, мМоль/л 0,94 (0,8 - 1,0)
-----

Чуть больше послаблений (во время отпуска) в течении месяца и всё, вернулись к троечке. До целевого >1.8 как до луны...
По поводу статинов хочу спросить у вас, моему кардиологу, как я посмотрю, все равно что назначать, лишь бы в аптеке что-то получить...
Я говорил про розувастатины, мне от них плохо было. Может быть попробовать аторвастатин? Например Торвакард, что вы думаете по этому поводу? Начать с 10 мг, через месяц контроль холестерина и печеночные пробы. При условии, что меня тошнить не начнет, тогда придется еще что-нибудь пробовать...
И еще... у меня там калий повышен, на 4 стотых, но тем не менее... Это ж тоже нехорошо для сердца, как я понимаю... Или такое превышение еще ни о чем не говорит?
   
На калий спокойно можно не обращать внимание, это не повышение и значения не имеет. Жаль, что нет АСТ/АЛТ, перед началом приёма статинов исходный уровень надо бы знать.

В принципе, на одной диете лучшего результата добиться трудно. Статины показаны. Аторвастатин - хороший выбор, но Торвакарда я бы дал сразу 20 мг/с. Можно начать с 10 мг, но есть тошнота или нет - чтобы понять, достаточно 2-3 суток, а дальше можно принимать полную дозу. Насчёт контроля - всё правильно, через месяц - полная липидограмма, АСТ, АЛТ, КФК.
      
(Гость) Эдуард 21.05.2013 13:59
Ну почему нет АСТ/АЛТ... Есть, но не вчерашние данные...
Брали кровь в Бельгии, все там в норме, а учитывая мой анализ трехмесячной давности, когда речь о статинах зашла впервые, думаю состояние печени позволяет начать их принимать

---

По бельгийским данным AST 22 (<40), ALT 18 (<41)
---

Вообще в колонке Enzymen у меня все в пределах нормы. Да и вообще там в анализах только глюкоза повышена (всегда в норме, в Бельгии не на тощак брали кровь) и опять же калий, на 3-4 сотых
   
(Гость) Эдуард 21.05.2013 14:11
Нашел 2-х месячные данные:
аст -24, алт - 14
   
ОК, no problem.
      
При чём тут "нарушения инотропной функции, возбудимости, проводимости" вообще? Что за чушь? Какое отношение это имеет к ИБС? Признаки ишемии на ЭКГ, стеноз артерии с признаками коронароспазма - мало??
      

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы - неавторизованный пользователь.

Если Вы регистрировались ранее, то "залогиньтесь" (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Зарегистрироваться   Создать сообщение без регистрации
Дата Похожий вопрос Активность
22.03.2017
12:47
Марина :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 2
Сообщений: 5
11.07.2011
14:17
Светлана :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 3
Сообщений: 4
19.07.2016
09:46
Еввгений :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 5
Сообщений: 1
04.10.2013
09:22
Игорь :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 5
Сообщений: 0
16.07.2012
16:30
Юлия :: Дерматология и венерология / Венеролог
Ответов: 5
Сообщений: 0
24.11.2012
21:18
Татьяна :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 4
Сообщений: 0
25.10.2013
06:46
Василий Иванович :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 4
Сообщений: 0
06.10.2012
23:46
светлана :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 4
Сообщений: 0
12.08.2012
10:30
Pavel :: Фармакология / Вопросы о БАД
Ответов: 4
Сообщений: 0
30.07.2013
19:15
валерий :: Кардиология / Кардиолог
Ответов: 4
Сообщений: 0