ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Уважаемый Эдуард Романович, очень хочется узнать Ваше мнение.
Недавно прошел очень подробное обследование (эпикриз привожу ниже). Проблемы с сердцем со школы ДКМП, как диагноз ставят 3 года.
Кардиохирурги в Минске, где проходил последнее обследование, настаивают на пластике обеих клапанов сердца, считая что это облегчит работу сердца и замедлит развитие болезни. Кардиохирурги в Вильнюсе, где мне в 2003 году ставили кардиостимулятор (наблюдают меня раз в год с 2003г), считают, что пластика в моем случае не эффективна. Проблема не в клапанах, а в ДКМП. То облегчение сердцу, которое даст операция по пластике, с большой вероятностью может быть сведено на «нет» воздействием самой операции на мышцу, которая и так слаба. Терапевт занял нейтральную позицию - «в данном случае решать только тебе».
ФИО Козлов Андрей Александрович, 23.04.1962, находился на стационарном лечении в отделении кардиологии №3 с 23.11.09 по 4.12.09.

ДИАГНОЗ: Основной: 1) ДКМП: относительная недостаточность митрального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана.
2) ХРБС: ревмокардиосклероз.
Осложнения: фибрилляция предсердий, постоянная форма, брадисистолическая форма. Имплантация ЭКС 2002г (биветрикулярная стимуляция, режим VVIR). Частая желудочковая экстрасистолия. Н II A (NYHA II).
Сопутствующий: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Синдром Жильбера. Хроническая гастродуоденопатия.
Аутоиммунный тиреоидит с сохраненными размерами щитовидной железы, многоузловой вариант, сост. клинико-гормонального эутироза, иммунологической декомпенсации.

Тест 6-минутной ходьбы 24.11.09: 389м.
Кабинет контроля ЭКС 25.11.09: VVIR с бивентрикулярной стимуляцией, VV задержка 40мс (LV>RV). Нарушений нет. В предсердиях МА.

ЭХО-КГ 25.11.09: АК: максимальная скорость 0.81м/с, максимальный градиент 2мм рт ст, регургитация минимальная. МК: фиброз, кольцо 39мм, коаптация 5мм, Е 0.76м/с, регургитация 2-3ст, ДТ 96мс, Е* 0.09, Е/Е* 8.4, dp/dt 985, ERO 0.2, RV 30мл. Клапан ЛА: максимальная скорость 0.57м/с, регургитация 1ст. АТ 0.12сек, ДЛАср. 25мм рт ст. ТК: кольцо 40мм, регургитация 2-3ст, НПВвыд/вд 22/12мм, ДЛАсист. 35мм рт ст, TAPSE 11, VS 0.11м/с. Аорта на уровне АК 37мм, в восх. отделе – 33мм. ЛП 62 (59/79)мм, ЛЖ 66/53мм, КДО 227/196мл, КСО 136/137мл, УО 91/59мл, ФВ 41/30%. МЖП 13/10, дв – 7мм, ЗСЛЖ 9/5, дв – 5мм.
Нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ:
Сегменты передн.-перегор. передний боковой задний нижний перегородочн.
базальный 1 2 2 2 2 2
средний 1 1 2 2 2 2
верхушечный 1 1 1 1
ИНЛС: 1.5.GS3 – 13.3%, GS4 – 11.3%, GS2 – 10.4%, инд.ЛЖ 0.76.
ПЖ 48/63мм, КДО 90мл, КСО 51мл, ФВ 44%, ФИП 30%. ПП 48/63мм. Расслоение листков перикарда по ЗС и боковой стенке ЛЖ 4мм. Заключение: Дилатация всех камер сердца. Относительная недостаточность МК и ТК. Снижение сократительной функции ЛЖ. Сократительная функция ПЖ удовлетворительная. Среднее давление в системе ЛА не повышено. Тень электрода в правых камерах сердца.
Оценка диссинхронии миокарда: PD: пресистолическая задержка LA 207мс, Ao 200 мс, межжелудочковая задержка 7мс, VTI Ao 16.7, TSI:
Сегменты передн.-перегор. передний боковой задний нижний перегородочн.
базальный 203 228 230 214 296 310
средний 306 291 230 203 308 299
SL 80 мс, SP 11 мс, st dev 35 мс, 12 max diff 121 мс. Значимой механической диссинхронии не выявлено.

Суточное мониторирование ЭКГ 26.11.09: Мониторинг начался в 14:03 и продолжался до 19 ч 25 мин. Основной ритм - ритм ЭКС включал 64590 сокращений, из которых, 64590 являлись жел. сокращениями с ЭКС что составляет 94,5 процентов от полного числа сокращений. Средняя частота сердечных сокращений равнялась 66 уд./мин. Минимальная частота сердечных сокращений равнялась 62 уд./мин, зарегистрир. в 15:23:54. Максимальная частота сердечных сокращений равнялась 80 уд./мин, зарегистрир. в 18:52:13. Желудочковая эктопическая активность, состоящая из 3793 полиморфных сокращений, из которых, 9 находились в 2 группы, 6 находилось в триплетах, 240 находились в куплетах, 3281 находились в одиночных ПЖС, 1 находилось в интерполированных ПЖС, 173 относились к одиночным желудочковым сокращениям, 43 относились к бигеминии, 40 относились к тригеминиии. Желудочковая группа мак. продолжительности наблюдалась в 18:57:20, и состояла из 5 сокращений, с макс. ЧСС, равной 103 уд./мин. Желудочковая группа с наибольшей частотой сокращений наблюдалась в 6:44:44, и состояла из 4 сокращений, с максимальной ЧСС, равной 110 уд./мин.

ЭКГ: ритм ЭКС с ЧСС 65 в мин.


УЗИ органов брюшной полости и почек 25.11.09
ПЕЧЕНЬ
Размер: на верхней границе нормы Контур: ровный четкий
Эхогенность: повышена Структура: однородная
Паренхима печени: диффузные изменения
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Форма: грушевидный Размер:6.1х3.2см
Толщина стенки:2мм
Просвет желчного пузыря: конкремент 2.5х1.5см
Особенности: гиперэхогенная желчь
Желчные протоки: контур усилен Холедох:2 мм
Портальная вена:10мм Печеночные вены: атоничны Нижняя полая вена:20мм
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Размеры: головка 27мм,тело 16мм, хвост 29мм Форма: обычная
Структура: однородная Эхогенность: обычная
Контуры: ровные четкие Вирсунгов проток: 2 мм
СЕЛЕЗЕНКА
Размер:9.1х4.4см Контуры: ровные четкие
Структура: однородная
ПОЧКИ
ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Расположение типичное типичное
Контуры ровные четкие ровные четкие
Размеры 10.1х4.9см 10.1х4.9см
Слой паренхимы 1.5см 1.5см
Чашечки не деформированы не расширены
Лоханка свободна свободна

Особенности:
Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени.


УЗИ щитовидной железы 25.11.09:
РАЗМЕРЫ: ЛЕВАЯ ДОЛЯ - 17х21х42мм
ПРАВАЯ ДОЛЯ - 19х21х43мм
ПЕРЕШЕЕК - 4мм.
Щитовидная железа не увеличена в размерах, обычной формы.
Щитовидная железа сренеячеистая, неоднородная, повышенной эхогенности
Подвижность щитовидной железы при глотании не ограничена.
Сосудистый рисунок обычного вида. Узловые образования: в правой доле размером 7х6.5мм и в левой - 10х12мм
Региональные лимфоузлы около щитовидной железы не увеличены.
Заключение: Узловые образования в обеих долях.
ЭГДС 25.11.09: Пищевод, кардия свободно проходимы. Кардия смыкается полностью. В желудке мутное желчное содержимое в умеренном количестве. Перистальтика равномерная. Складки продольные, расправляются. Слизистая желудка очагово гиперемирована во всех отделах. Пилорус округлый, проходим. ЛДПК, постбульбарный отдел проходимы, с признаками хронического воспаления и желчью в просвете.
Заключение: Хронический гастродуоденит.
Консультация проф. Островского Ю.П. 30.11.09: д-з см. клинический. Показана хирургическая коррекция недостаточности АВ – клапанов.
Консультация эндокринолога 3.12.09: д-з см. клинический. Рекомендовано: УЗИ щитовидной железы 1раз в 6-12мес., контроль уровня ТТГ, Т4св, ат к ТПО 1р в 3-6мес., ТПАБ доминантного узла щ.ж.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохим. анализ крови Коагулограмма
Дата 24.11 Дата 24.11 Дата 12.11 27.11 Дата 1.12 3.12
эритроциты 5.12 удельный вес 1025 общ. белок 72.6 70.2 Вр. по Ли-Уайту
гемоглобин 152 Белок Нет глюкоза 5.1 5.2 АКТ
гематокрит 44.2 Сахар Нет билирубин 56.7 41.4 АЧТВ 35.9
тромбоциты 174 лейкоциты 1-2 мочевина 5.4 4.7 Тр. время
лейкоциты 5.7 эритроциты 2-3 креатинин 82.4 84.3 Протр. время 14.1 16.4
эозинофилы 6 слизь ++ АСТ 24.3 19.2 МНО 1.19 1.37
базофилы Соли Оксал АЛТ 22.7 20.4 фибриноген А 1.9 2.0
палочк. 6 Липидограмма КФК 171.2 114 ретракция 72
сегмент. 54 Дата 24.11 ЛДГ 160 135 фибринолиз 19
лимфоциты 27 общ холестерин 4.9 К 5.7 3.9 этанол. тест
моноциты 7 триглицериды 1.04 Na 141 144 б-нафтол. тест
СОЭ 2 б-липопрот. 3.65 Cl 102 109 антитромбин 3
ЩФ 44.8
ГГТ 44.2
А-амил 37.1
СРБ 0.6
ASO 173.1
RF 1.9
Гликир.гемогл 4.9%
миелоциты а-холестерин 1.11 BNP 116 Д-димеры
Юные коэф. атероген 3.4 Кровь на маркеры вирусных гепатитов В, С (26.11.09) – отриц.
Кровь на ВИЧ 24.11.09 – отриц.
Группа крови А(II) Rh
отриц.
Индекс клубочковой фильтрации
Дата 27.11
GFR, мл/сек/1.73м2 0.53
Гормоны щитовидной железы:
Дата Т4св (норма 11.5-23) ТТГ (норма 0.47-5.0) АТ к ТПО (норма 0-50)
27.11 11.5 5.4 411.6
ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: карведилол, рамиприл, фраксипарин, омепразол, варфарин, верошпирон.
Диета № 10. Рациональная психотерапия.
Выписан в удовлетворительном состоянии. АД при выписке - 110/80 мм рт ст., ЧСС – 68-74 в мин.
Б/л №0796921 с 23.11.09 по 4.12.09, закрыт.
РЕКОМЕНДАЦИИ по ИПР:
1) гипохолестериновая, с ограничением легкоусвояемых углеводов диета, диета с ограничением поваренной соли.
2) наблюдение кардиолога, эндокринолога по м/жительства,
3) профилактика повторных эпизодов острой ревматической лихорадки: ретарпен (экстенциллин) 2.4млн.Ед в/м 1раз в 3нед. длительно,
4) профилактика инфекционного эндокардита: лечение и удаление зубов, вмешательства в полости рта, на дыхательных путях и пищеводе: амоксициллин 2.0г внутрь за 1час до процедуры или 2.0г в/в за ½-1ч до процедуры, при аллергии к пенициллинам- клиндамицин 600мг (азитромицин 500мг, кларитромицин 500мг) внутрь за 1ч до процедуры. Вмешательства на мочеполовом или желудочно-кишечном тракте: ампициллин или амоксициллин 2.0г в/в + гентамицин 1.5мг/кг в/м или в/в за ½-1ч до процедуры, ампициллин или амоксициллин 1.0г внутрь через 6ч после процедуры. При аллергии к пенициллинам- ванкомицин 1.0г в/в+ гентамицин 1.5мг/кг в/в или в/м.
5) варфарин 2.5мг 1.5-2т в 19.00 под контролем МНО, целевой уровень 2.0-3.0, контроль МНО 1р/нед. в течение 1-го мес, затем – 1р в 2нед. в течение 1мес., затем 1р/мес,
6) ингибиторы АПФ (диротон 2.5 мг/сут, престариум 2.5мг/сут, тритаце 2.5мг/сут), с постепенным повышением дозы до максимально переносимой, под контролем АД,
7) карведилол (дилатренд) 50 мг в сутки на 2приема, под контролем АД,
8) верошпирон 12.5-25мг в сутки, контроль уровня калия,
9) гептрал, гепатил, эссенциале курсами,
10) госпитализация во 2 к/х отделение для планового оперативного лечения