ПОСТОЯННЫЙ КАВА-ФИЛЬТР

Уважаемый Эдуард Романович!
Я писал Вам в августе, вот мое сообщение и Ваш ответ:
«28.08.2010 16:13 Кардиология / Кардиолог
Сергей Муж., 48. Россия Воронеж
Ранее перенесенные болезни: мочекислый диатез, возможно, подагра; в последние несколько лет – гипертония. Избыточный вес – давно, последние годы колеблется в диапазоне 95-98 кг. Бывает повышена глюкоза в крови натощак (6,2…6,6 ммоль/л по лаб. анализам, до 7,5 дома по прибору Accu-Chek).
В молодости по ЭКГ обнаруживали гипертрофию левого предсердия, в связи с чем запрещали занятия спортом. В 2003 году ЭКГ показала полную блокаду ПНПГ. Субъективно болезненных ощущений со стороны сердца не было, если не считать тревожных реакций на стрессы.
Примерно с 2005 г. стал регулярно следить за АД, т.к. были случаи его существенного увеличения (примерно до 150/90), от эпизодического приема гипотензивных средств перешел на постоянный. К врачу по поводу гипертонии не обращался. Некоторое время по примеру знакомых принимал эгилок, но он не давал стабильного контроля над АД, поэтому перешел на тенорик. Опытным путем подобрал минимальную необходимую дозировку – 25 мг (1/2 таб. тенорика 50 или 1/4 таб. тенорика 100, 1 раз в сутки на ночь).
Начиная с мая этого года стал отмечать появление одышки при подъеме по лестнице, утомляемость при длительной ходьбе. Временами ощущал нехватку воздуха, чувство тяжести за грудиной. В июне эти симптомы стали явно усиливаться, как мне казалось, на фоне жары. В то же время обратил внимание, что АД стало часто сниженным, причем больше понижалось диастолическое давление, до непривычных для меня значений 65-55 (например, 125/65, 115/57 пульс 65-75). Именно в такие моменты наблюдалась наибольшая утомляемость и одышка. Я решил, что это результат передозировки тенорика, и т.к. дальше снижать дозу не представлялось возможным, перешел на препарат другой группы – лизиноприл (10 мг утром и вечером). В течение примерно двух недель состояние улучшилось, но иногда возникали эпизоды повышения АД до 145-150/80-90, которые купировал дополнительным приемом 25 мг тенорика. Полностью работоспособность не восстановилась, при подъеме на 4-й этаж с сумками приходилось делать остановку, чтобы отдышаться. В течение месяца не наблюдал заметного улучшения, что меня обеспокоило. Заподозрил начало сердечной недостаточности.
12 августа вызвал на дом платного кардиолога, который осмотрел меня и снял ЭКГ. Сделал заключение: гипертония II ст. с риском III ст., ИБС. Назначил лечение по схеме: утро – панангин, конкор кор, милдронат, день – панангин, вечер – панангин, кардиомагнил, милдронат. Назначил ЭхоКГ и суточное холтеровское мониторирование.
13 августа начал лечение по назначенной схеме. Прошел ЭхоКГ. Результаты – АО 3,1 см, ЛП 5,5x4,3 см, ПП 5,3x3,6 см, КДР 6,1 см, КСР 3,8 см, КДО 188 мл, КСО 65 мл, УО 125 мл, сократимость миокарда левого желудочка 37%, ЛА 2,4 см; расширены все полости сердца, толщина стенок в пределах нормы; масса миокарда увеличена (ММ 83 г, ИММ 139 г/м2); общая сократимость миокарда удовлетворительная (ФВ 66%), локальная не изменена; клапанной патологии, патологических потоков не выявлено.
13-14 августа провели холтер-мониторирование. Результаты: синусовый ритм с полной блокадой ПНПГ в течение всего времени наблюдения, ЧСС от 60 до 112, средняя 77 уд/мин. ЧСС днем средняя 80 (мин/макс 65/112), ночью 70 (мин/макс 60/92), при нагрузках 92 (мин/макс 77/109); циркадный индекс снижен (114%); в течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (65% от макс. возможной); нарушения ритма не выявлены (2 одиночные наджелудочковые экстрасистолы – 1 днем, 1 ночью); на фоне выраженных изменений исходной ЭКГ наблюдались эпизоды смещения сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы передней и нижне-диафрагмальной стенок левого желудочка, во время физических нагрузок (возможно, ишемического характера); лестничные пробы (подъем на 4 этаж, три раза – днем, вечером, утром) – объем работы 960 кг*м/с с ЧСС 99-117 уд/мин (57-68% от макс. для данного возраста, субмаксимальная ЧСС не достигнута), причина прекращения нагрузок – одышка, боль за грудиной, толерантность к нагрузке средняя, во время 2 нагрузок из 3 возникли изменения ЭКГ; в течение суток удлинение корригированного QT-интервала свыше 450 мс не выявлено; вариабельность ритма сердца снижена, уменьшена доля высокочастотных колебаний.
17 августа посетил лечащего кардиолога. Он сказал, что катастрофических изменений нет, нужно лишь нормализовать работу сердца и не допустить истончения стенок миокарда. К ранее назначенному лечению добавил: вечером – престариум А 1 таб. и мексидол 5 мл в/м (10 инъекций). Однако на протяжении 10 дней лечения самочувствие постоянно ухудшалось. После первого приема конкора 2,5 мг произошло снижение АД днем до 107-98/58-56, пульс 75, поэтому врач рекомендовал снизить дозу до 1,25 (1/2 таб.). Этой дозировки я придерживался 1 неделю, затем самостоятельно повысил до 2,5 (т.к. АД в вечернее время стремилось к значениям порядка 141-145/85), однако через три дня давление стало существенно снижаться, достигая иногда значений 101-96/56-54, что сопровождалось сильной слабостью и одышкой даже в состоянии покоя. Поэтому был вынужден снова снизить дозировку конкора, а затем по согласованию с врачом временно приостановил прием данного препарата.
26 августа сдал анализ крови на глюкозу и холестерин. Результаты: глюкоза 6,95 ммоль/л, холестерин 5,08 ммоль/л, альфа-холестерин 0,59 ммоль/л, бета-холестерин 3,92 ммоль/л, триглицериды 1,25 ммоль/л, коэффициент атерогенности 7,61.
В целом мое состояние значительно ухудшилось по сравнению с днем прохождения ЭхоКГ и холтера. В частности, тогда я выполнял лестничные пробы, поднимаясь без остановки на 4,5 этажа (т.е. до своей квартиры) за 45 сек и лишь после этого возникала сильная одышка. Теперь поднимаюсь до квартиры с двумя длительными остановками, испытывая слабость, сильную одышку и боли за грудиной. Один раз на протяжении лечения испытал чувство жжения за грудиной, которое частично купировалось приемом нитроглицерина. В остальных ситуациях нитроглицерин заметного облегчения не давал.
Лечащий кардиолог говорит, что не знает, чем еще помочь. По его мнению, сердечной недостаточности у меня нет. Советует ложиться в стационар для обследования. Послезавтра у меня заканчивается отпуск, и я не представляю, как буду работать, если даже перемещения по квартире и незначительная физическая нагрузка вызывают одышку.
Очень хотелось бы узнать Ваше мнение: насколько правильна схема лечения, какая возможна ее корректировка, и какие действия мне необходимо предпринять, чтобы вернуть работоспособность.

Диагноз не вполне ясен. Вероятно, надо согласиться с предложением лечь в стационар, непосредственное наблюдение за больным дает очень много. От дальнейших услуг кардиолога, который назначил три раза в день панангин и милдронат, я бы воздержался. Мексидол, по-моему, тоже от лукавого. А данные за сердечную недостаточность не убедительны.»

31 августа меня после приступа удушья с потерей сознания положили в больницу. Через сутки в палате интенсивной терапии приступ повторился. Диагноз не сразу был установлен, хотя потом говорили, что приступы имели классические признаки ТЭЛА. Причиной тромбообразования, по заключению консилиума, была признана варикозная болезнь ног (на которую я по глупости раньше не обращал внимания). Тромболитическия терапия в течении недели не дала ожидаемого эффекта, КТ показала тромбоз ствола и главных ветвей ЛА. Мне установили постоянный кава-фильтр, а на вторые сутки после этого провели срочную операцию тромбоэмболэктомии по жизненным показаниям.

Мой вопрос к Вам касается установленного кава-фильтра. Встречал не раз в интернете мнение, что постоянный кава-фильтр в течение 8-10 лет гарантирует появление выраженной венозной недостаточности нижних конечностей. Кроме того, возможны такие осложнения, как миграция фильтра, перфорация стенки полой вены, тромбоз и эмболия НПВ. С другой стороны, удаление постоянного кава-фильтра проблематично и в случае длительного срока даже невозможно по причине врастания в стенки вены.

Пожалуйста скажите, можно ли избежать этих осложнений, и что для этого следует делать. Я постоянно принимаю варфарин и ношу антиэмболические чулки (на ночь снимаю). Насколько вероятно при соблюдении всех рекомендаций рассчитывать на продолжительный срок жизни (более 15 лет).